chăm sóc bệnh nhân thở máy qua nội khí quản

Chăm sóc mở khí quản và người bệnh có mở khí quản (tracheotomy) MỞ KHÍ QUẢN. ĐẠI CƯƠNG. Mở khí quản là vết rạch khí quản tạo ra lỗ mở khí quản ra da, đặt canule Krisaberg tạm thời hay vĩnh viễn, cho phép không khí đi qua khi tắc nghẽn đường hô hấp trên, giúp laauys chất tiết ở khí quản, Giúp việc cai máy 1. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN. 2. Mục tiêu 1. Trình bày được quy trình chăm sóc BN có NKQ. 3. Mục đích • Duy trì việc khai thông đường dẫn khí • Duy trì ống nội khí quản đúng vị trí • Ngăn ngừa biến chứng nhiễm khuẩn, biến chứng liên quan nội khí quản Các kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân thở máy bao gồm: Chăm sóc nội khí quản hoặc mở khí quản. Chăm sóc mặt nạ thở máy. Chăm sóc máy thở. Phát hiện các biến chứng của thở máy. CHỈ ĐỊNH. Bệnh nhân thở máy xâm nhập Bệnh nhân thở máy không xâm nhập. Chuẩn bị Cán bộ Bài giảng Chăm sóc người bệnh đặt nội khí quản. Theo dõi. 4.2.1. Theo dõi tại chỗ. a. Vị trí ống: nằm tại vị trí số 22 - 23 trên thân ống NKQ. Kiểm tra bằng 2 cách: * Quan sát bụng, lồng ngực và tiếng thở trong lúc thống khí bóp bóng. cho bệnh nhân: - Ngăn chặn bội nhiễm đường thở. - Đảm bảo thông khí tốt. - Ngăn chặn tụt ống vào sâu hoặc tuột ra ngoài. - Đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng. - Phòng tránh loét ép và teo cơ cứng khớp. - Hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân. V:CHĂM SÓC BN ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CHĂM SÓC BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN. ĐD NGUYỄN THỊ KIM HƯƠNG – Khoa Nội thần kinh. 1/ Mở khí quản là tạo ra một đường thở mở ở khí quản trong những trường hợp bít tắt hầu_thanh quản hoặc cho mục đích hồi sức chung,bít tắt đường hô hấp trên do u,viêm,dị vật,chấn thương vùng cổ và thanh quản như: u hạ Vay 5s Online. Viêm phổi thở máy VAP phát triển ít nhất 48 giờ sau đặt nội khí quản. Các mầm bệnh phổ biến nhất là vi khuẩn Gram âm và Staphylococcus aureus; kháng kháng sinh là rất đáng lưu ý. Ở những bệnh nhân thở máy, viêm phổi thường biểu hiện như sốt, tăng số lượng bạch cầu, tăng oxy hóa và tăng tiết dịch khí quản có thể có mủ. Chẩn đoán được đặt ra trên cơ sở các biểu hiện lâm sàng, chụp X-quang phổi và đôi khi được xác định bằng việc nuôi cấy máu dương tính cho cùng một mầm bệnh được tìm thấy trong dịch tiết đường hô hấp hoặc soi phế quản lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới với nhuộm Gram định lượng và nuôi cấy. Điều trị bằng thuốc kháng sinh. Tiên lượng chung là rất kém, một phần là do các bệnh kèm theo. Nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm phổi liên quan đến thở máy là do hít vào các vi khuẩn ở miệng và hầu họng, đường hô hấp trên ở những bệnh nhân nặng. Đặt nội khí quản là yếu tố nguy cơ chính gây viêm phổi liên quan đến thở máy. Đặt nội khí quản làm giảm sự phòng vệ của đường thở, làm giảm ho và tiết dịch nhày, tạo điều kiện cho các chất tiết của vi khuẩn tràn qua ống thông khí quản. Ngoài ra, vi khuẩn hình thành một màng sinh học trên và trong ống nội khí quản để bảo vệ chúng khỏi kháng sinh và khả năng phòng vệ của vật chủ. Nguy cơ cao nhất của VAP xảy ra trong 10 ngày đầu tiên sau khi đặt nội khí quản. Viêm phổi do thở máy xảy ra ở 9 đến 27% bệnh nhân thở máy. Các mầm bệnh và kiểu kháng kháng sinh khác nhau giữa các cơ sở và có thể thay đổi trong các cơ sở trong thời gian ngắn ví dụ, mỗi tháng. Kháng sinh đồ ở các cấp cơ sở được cập nhật thường xuyên là rất cần thiết trong việc xác định liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm. Thông thường, các mầm bệnh phổ biến nhất là Pseudomonas aeruginosaStaphylococcus aureus nhạy cảm với methicillinS. aureus kháng methicillin MRSACác tác nhân gây bệnh quan trọng khác bao gồm vi khuẩn gram âm trong đường ruột chủ yếu là các chủng Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, chủng Proteus và Acinetobacter.S. aureus nhạy cảm với methicillin, Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae thường gặp nhất khi viêm phổi phát sinh trong vòng 4 đến 7 ngày kể từ khi nhập viện, trong khi P. aeruginosa, MRSA và sinh vật gram âm đường ruột ngày càng phổ biến hơn với thời gian đặt nội khí quản hoặc nhập viện tăng lên. Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm VAP Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS, đến trước VAP Nhập viện ≥ 5 ngày trước khi xuất hiện VAP Liệu pháp thay thế thận cấp trước khi VAP khởi phát 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 635e61–111, 2016. Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở Viêm phổi ở bệnh nhân nguy kịch, thở máy thường gây sốt và tăng nhịp thở hoặc nhịp tim hoặc thay đổi các thông số hô hấp, chẳng hạn như tăng dịch tiết mủ hoặc tình trạng thiếu oxy máu trầm trọng hơn. X-quang ngực và các tiêu chuẩn lâm sàng độ chính xác hạn chếĐôi khi nội soi phế quản hoặc nuôi cấy máuNhuộm gram và nuôi cấy bán định lượng dịch hút nội khí quản, mặc dù không xác định chính xác tình trạng nhiễm trùng, được khuyến nghị để hướng dẫn điều trị trong VAP. Lấy mẫu nội soi phế quản dịch tiết đường thở dưới để nuôi cấy định lượng thu được các mẫu vật đáng tin cậy hơn có thể phân biệt khuẩn lạc với nhiễm trùng. Thông tin thu được từ việc lấy mẫu nội soi phế quản làm giảm việc sử dụng kháng sinh và hỗ trợ chuyển từ phạm vi bao phủ kháng sinh rộng hơn sang hẹp hơn. Tuy nhiên, nó không làm cải thiện kết quả. Đo lường các chất trung gian gây viêm trong dịch rửa phế quản hoặc huyết thanh không được chứng minh là đáng tin cậy trong việc quyết định bắt đầu kháng sinh. Phát hiện duy nhất xác định được cả hai bệnh viêm phổi và tác nhân vì sinh vật là nuôi cấy dịch màng phổi thu được qua chọc dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi dương tính với một mầm bệnh hô hấp. Nuôi cấy máu cũng tương đối đặc hiệu nếu xác định được một mầm bệnh hô hấp nhưng xét nghiệm này không nhạy cảm. Tỉ lệ tử vong trong viêm phổi liên quan đến thở máy cao mặc dù có các kháng sinh hiệu quả. Tuy nhiên, không phải tất cả tử vong đều do viêm phổi; nhiều ca tử vong có liên quan đến bệnh nền của bệnh nhân. Sự phù hợp của liệu pháp kháng sinh ban đầu rõ ràng cải thiện tiên lượng. Nhiễm vi khuẩn kháng kháng sinh làm tiên lượng xấu hơn. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm chống lại các vi khuẩn kháng thuốcNếu nghi ngờ bị viêm phổi thở máy, điều trị bằng kháng sinh được chọn theo kinh nghiệm dựa trên Mô hình độ nhạy tại địa phươngCác yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhiễm tác nhân kháng kháng sinh Piperacillin/tazobactamCefepimeLevofloxacinImipenemMeropenemTrong điều trị ở những nơi có tỷ lệ MRSA > 10% đến 20%, cần thêm vancomycin hoặc linezolid. Ở những bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hoặc có các yếu tố nguy cơ đối với sinh vật kháng kháng sinh, hoặc khi không có kháng sinh đáng tin cậy ở địa phương, khuyến cáo bao gồm liệu pháp 3 thuốc sử dụng 2 thuốc có hoạt tính chống lại Pseudomonas và 1 loại thuốc có hoạt tính chống lại MRSA Một cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh cefepime hoặc ceftazidime hoặc là một carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh imipenem, meropenem hoặc là một beta-lactam/kháng beta-lactamase piperacillin/tazobactamMột fluoroquinolone kháng trực khuẩn mủ xanh ciprofloxacin hoặc levofloxacin hoặc là một aminoglycosid amikacin, gentamicin, tobramycinLinezolid hoặc VancomycinTrong khi việc sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi góp một phần lớn gây ra tình trạng kháng kháng sinh, lựa chọn các kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm là một yếu tố chính quyết định kết quả tốt. Do đó, điều trị phải bắt đầu với việc sử dụng các thuốc phổ rộng ban đầu, sau đó chuyển sang kháng sinh phổ hẹp nhất có thể dựa trên đáp ứng lâm sàng và kết quả nuôi cấy và xét nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh. 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 635e61–111, 2016. Có một số biện pháp có thể giúp ngăn ngừa viêm phổi do thở máy. Tư thế nửa nằm nửa ngồi làm giảm nguy cơ hít và viêm phổi so với tư thế nằm ngửa và là phương pháp phòng ngừa đơn giản và hiệu quả nhất. Thông khí không xâm nhập sử dụng áp lực dương liên tục CPAP hoặc áp lực dương 2 mức BPAP giúp ngăn ngừa sự tổn hại cơ chế phòng vệ của đường thở vốn thường xảy ra khi đặt ống nội khí quản và giúp làm giảm nguy cơ phải đặt nội khí quản ở một số bệnh nhân và có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi liên quan đến máy liên tục dịch tiết dưới thanh môn bằng cách sử dụng ống nội khí quản được thiết kế đặc biệt gắn với thiết bị hút làm giảm nguy cơ hít phải vi chất và tỷ lệ mắc VAP; tuy nhiên, kết quả lâm sàng tổng thể không bị thay đổi. Ống nội khí quản tráng bạc làm giảm sự hình thành màng sinh học và tỷ lệ mắc VAP, tuy nhiên, kết quả lâm sàng tổng thể không bị thay đổi. Việc khử trùng chọn lọc tại vùng họng miệng sử dụng gentamicin tại chỗ, colistin, chlorhexidine, kem vancomycin, hoặc kết hợp hoặc toàn bộ đường tiêu hóa sử dụng polymyxin, một aminoglycosid hoặc quinolone, và nystatin hoặc amphotericin B đang gây tranh cãi vì những lo ngại về các chủng kháng thuốc và bởi vì cách khử khuẩn này không làm giảm tỉ lệ tử vong, mặc dù nó làm giảm tỷ lệ mắc dõi sát các xét nghiệm nuôi cấy và thay đổi các dây máy thở hoặc các ống thông khí quản không làm giảm VAP. Viêm phổi thở máy VAP phát triển ít nhất 48 giờ sau khi đặt nội khí mầm bệnh có thể khác với các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi cộng đồng và thường phải có liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu có tác dụng chống lại các vi khuẩn kháng thuốc kháng đoán là rất khó khăn, với nuôi cấy ra một mầm bệnh tiềm ẩn từ dịch màng phổi hoặc máu là dấu hiệu đặc hiệu giá lại bệnh nhân từ 2 đến 3 ngày sau khi bắt đầu điều trị và thay đổi kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy hiện có và dữ liệu lâm sàng. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁYI. ĐẠI CƯƠNG- Người bệnh thở máy là những Người bệnh cần được hỗ trợ hô hấp hoàn toàn hoặc một phần. Có hai phương pháp thông khí nhân tạo TKNT+ Thở máy xâm nhập TKNT qua nội khí quản hoặc canun mở khí quản.+ Thở máy không xâm nhập TKNT qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi và Người bệnh thở máy thường là nặng, đặc biệt Người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển nếu để tuột máy thở có thể dẫn đến tử vong nhanh Người bệnh nặng này cần có nhiều máy truyền dịch, bơm tiêm điện, ống thông dạ dày.. .do vậy công việc chăm sóc khó khăn và cần phải có người hỗ Các kỹ thuật chăm sóc Người bệnh thở máy bao gồm+ Chăm sóc nội khí quản hoặc mở khí quản.+ Chăm sóc mặt nạ thở máy.+ Chăm sóc máy thở.+ Phát hiện các biến chứng của thở máyII. CHỈ ĐỊNH- Người bệnh thở máy xâm nhập- Người bệnh thở máy không xâm nhậpIII. CHỐNG CHỈ ĐỊNHKhông có chống chỉ địnhVI. CHUẨN BỊ1. Người thực hiện bác sỹ và điều dưỡng được đào tạo chuyên khoa về hồi sức cấp Phương tiện, dụng Vật tư tiêu hao- Găng sạch- Gạc củ ấu vô khuẩn- Gạc miếng vô khuẩn- Bơm tiêm 10ml- Bơm tiêm 20ml- Kim lấy thuốc- Dấy truyền- Ống hút đờm kích cỡ phù hợp- Khay quả đậu vô khuẩn- Panh vô khuẩn- Kẹp phẫu tích- Bát kền- Kéo vô khuẩn- Ống cắm panh- Mũ- Khẩu trang- Nước cất máy thở- Natriclorua 0,9%- Povidin 10%- Máy theo dõi khấu hao 5 năm- Cáp điện tim- Cáp đo SPO2- Cáp đo huyết áp liên tục- Bao đo huyết áp- Ống nghe- Máy hút áp lực âm- Dây hút silicon- Bình làm ẩm máy thớ- Máy thở- Dây máy thở dùng 1 lần- Ống nối ruột gà- Phin lọc máy thở- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh- Xà phòng diệt khuẩn- Dung dịch khử khuẩn sơ bộ- Dung dịch vệ sinh bề Dụng cụ cấp cứu- Bóng Ambu, mặt nạ bóp Bộ dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản cấp Bộ xe cấp cứu đầy đủ các phương tiện cấp cữu ngừng tuần hoàn tại Người bệnh- Đặt Người bệnh tư thế thích hợp, đối với các Người bệnh huyết động ổn định phải đặt Người bệnh tư thế đầu cao 30 độ, Người bệnh đang trong tình trạng sốc phải để đầu CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH1. Chăm sóc ống nội khí quản hoặc mở khí Mục tiêu- Nội khí quản hoặc mở khí quản phải thông thoáng- Đảm bảo vị trí nội khí quản hoặc mở khí quản ở đúng vị Tránh nhiễm Thực hiện các kỹ thuật- Làm thông thoáng đường hô hấp bằng kỹ thuật vỗ dung, kỹ thuật hút đờm xem quy trình kỹ thuật vỗ rung chăm sóc hô hấp.- Thực hiện kỹ thuật thay băng ống mở khí quản, mở khí quản đúng quy trình đảm bảo đúng vị trí sạch tránh nhiễm Kiểm tra áp lực bóng chèn cuff của nội khí quản, mở khí quản xem bài chăm sóc nội khí quản, mở khí quản.2. Chăm sóc Người bệnh thở không xâm nhập qua mặt nạ mũi miệng- Kích cỡ mặt nạ phải vừa với mặt Người Khi cố định mặt nạ không được chặt quá dễ gây loét chỗ tì đè sống mũi hoặc lỏng quá gây dò khí ra ngoài làm giảm áp lực đường Cố định mặt nạ phía trên vòng qua đầu ở trên tai, phía dưới vòng qua sau Có thể bỏ máy khi Người bệnh ho khạc Bỏ máy thở không xâm nhập khi Người bệnh ăn, uống nước nếu không sẽ gây sặc thức ăn, nước vào phổi, hoặc ăn và uống qua ống thông dạ Phải giải thích để Người bệnh hợp tác, và những tác dụng không mong muốn chướng bụng, cảm giác ngạt thở....3. Chăm sóc theo dõi hoạt động máy Các nguồn cung cấp cho máy thở- Nguồn điện luôn luôn được cắm vào hệ thống điện lưới. Khi có điện, đèn báo AC sẽ sáng lên. Có tác dụng vừa chạy máy thở, vừa nạp điện cho ắc quy của máy để phòng khi mất điện lưới máy sẽ tự động chuyển sang chạy điện ác quy thời gian chạy điện ác quy kéo dài tùy theo từng loại máy thở.- Nguồn oxy được nối với hệ thống cung cấp oxy, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực oxy O2 Pressure- Nguồn khí nén được nối với hệ thống cung cấp khí nén, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực khí nén compressor. Hệ thống ống dẫn khí- Các ống dẫn khí vào Người bệnh và từ Người bệnh ra luôn phải để thấp hơn nội khí quản mở khí quản để tránh nước đọng ở thành ống vào nội khí quản mở khí quản gây sặc Thay đoạn ống dẫn khí dây máy thở, dây chữ T khi nhiều đờm hoặc máu của Người bệnh trong ống dẫn Trên đường ống dẫn khí vào và ra luôn phải có bẫy nước nước đọng ở thành ống xẽ chẩy vào bẫy nước này, vì vậy bẫy nước được để ở vị trí thấp nhất. Chú ý phải đổ nước đọng ở trong cốc bẫy nước, nếu để đầy sẽ gây ra cản trở đường thở và có nguy cơ nước chẩy vào phổi Người bệnh nếu nâng đường ống thở lên cao hơn nội khí quản mở khí quản Hệ thống làm ẩm đường dẫn khí- Hệ thống này nằm ở đường thở vào, trước khi khí được đưa vào Người làm ẩm xử dụng nước cất, phải đảm bảo cho mực nước trong bình luôn luôn ở trong giới hạn cho đốt của hệ thống làm ẩm 30 - 370C. Có tác dụng làm tăng độ ẩm khí thở vào, vì vậy tránh được hiện tượng khô đờm gây độ đốt càng cao thì tốc độ bay hơi của nước trong bình làm ẩm càng nhanh, do vậy phải thường xuyên đổ thêm nước vào bình làm ẩm. Với nhiệt độ 350C hết 2000ml/ số máy thở có thêm hệ thống dây đốt nằm trong đường ống thở vào và bình đốt của hệ thống làm ẩm. Do vậy dây dùng cho máy thở loại này cũng phải có tác dụng chịu Theo dõi các thông số trên máy thở, hệ thống báo động của máy thở.xem bài theo dõi hoạt động của máy thởVI. THEO DÕI NGƯỜI BỆNH- Nhịp tim- Huyết áp- SpO2- Nhiệt độ- Khí máu động mạch- Tính chất đờm nhiều, đục có tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp- Dịch dạ Nước tiểu màu sắc, số lượng.- Các dẫn lư khác dẫn lưu màng phổi, màng tim, não thất..VII. BIẾN CHỨNG - XỬ TRÍ1. Để tránh trào ngược dịch dạ dày, dịch hầu họng vào phổi- Kiểm tra áp lực bóng chèn hàng ngày- Để Người bệnh nằm đầu cao 300 nếu không có chống chỉ định- Cho Người bệnh ăn nhỏ giọt dạ dày, không quá 300 ml/bữa ăn. theo quy trình cho ăn qua ống thông dạ dày- Khi có trào ngược dịch vào phổi dẫn lưu tư thế hoặc soi hút phế quản bằng ống soi Tràn khí màng phổi- Biểu hiên Người bệnh tím, SpO2 giảm nhanh, mạch chậm, lồng ngực bên tràn khí căng, gõ vang, tràn khí dưới da...- Phải tiến hành dẫn lưu khí ngay, nếu không mở thông phổi kịp thời sẽ làm cho áp lực trong lồng ngực tăng lên rất nhanh dẫn đến suy hô hấp và ép tim cấp, Người bệnh nhanh chóng dẫn đến tử Tiến hành mở màng phổi tối thiểu cấp cứu với ống dẫn lưu đủ lớn- Nối với máy hút liên tục với áp lực 15 - 20cm Phải kiểm tra ống dẫn lưu hàng ngày phát hiện ống có bị gập hay tắc Hệ thống máy hút phải đảm bảo đủ kín, hoạt động tốt, nước trong bình dẫn lưu từ Người bệnh ra phải được phải được theo dõi sát và đổ hàng ngày. Nước trong bình để phát hiện có khí ra phải luôn luôn sạch- Để ống dẫn lưu đến khi hết khí, và sau 24 giờ thì kẹp lại rồi chụp XQ phổi kiểm tra, nếu đạt yêu cầu phổi nở hết -> rút ống dẫn lưu Viêm phổi liên quan đến thở máy- Biểu hiện đờm đục, nhiều nới xuất hiện; nhịp tim nhanh; sốt hặc hạ nhiệt độ; bạch cầu tăng; Xquang phổi có hình ảnh tổn thương Xét nghiệm dịch phế quản soi tươi, cấy để xác định vi khuẩn gây bệnh. Cấy máu khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn Đánh giá lại các quá trình hút đờm, vệ sinh hệ thống dây, máy thở xem có đảm bảo vô khuẩn Dùng kháng sinh mạnh phổ rộng, kết hợp kháng sinh theo Dự phòng loét tiêu hoá dùng thuốc giảm tiết dịch dai dày ức chế bơm proton, thưốc bọc dạ dày..5. Dự phòng và chăm sóc vết loét do tỳ đè- Thay đổi tư thế 3 giờ/lần thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái nếu không có chống chỉ định để tránh tỳ đè một chỗ lâu ngày. Ngoài tác dụng chống loét, còn có tác dụng dự phòng xẹp Nếu tiên lượng Người bệnh nằm lâu dài cho Người bệnh nằm đệm nước, đệm hơi có thay đổi vị trí bơm hơi tự Khi có biểu hiện đỏ da chỗ tỳ đè dùng synaren xoa lên chỗ tỳ đè- Khi đã có loét vệ sinh, cắt lọc và thay băng vết loét hàng Dự phòng tắc mạch sâu do nằm lâu- Thay đổi tư thế, tập vận động thụ động cho Người bệnh tránh ứ trệ tuần Kiểm tra mạch một cách hệ thống phát hiện có tắc mạch hay không, tắc tĩnh mạch hay động mạch- Dùng thuốc chống đông Heparin có trọng lượng phân tử thấp Lovenox, Fraxipar Bài viết Chăm sóc hô hấp cho trẻ sơ sinh thở máy được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc Respiratory Care for the Ventilated NeonateThông khí xâm lấn thường là cần thiết để điều trị trẻ sơ sinh bị suy hô hấp. Bệnh nhân sơ sinh có các đặc điểm sinh lý đặc biệt như kích cỡ đường thở nhỏ, ít đường thở bàng hệ, thành ngực đàn hồi, ổn định đường thở kém và dung tích cặn chức năng thấp. Bệnh lý ảnh hưởng đến phổi của trẻ sơ sinh cũng khác với nhiều bệnh được quan sát ở giai đoạn sau. Một số chế độ và chiến lược thông khí khác nhau có sẵn để tối ưu hóa thông khí cơ học và để ngăn ngừa tổn thương phổi do máy thở. Các khía cạnh quan trọng cần được xem xét ở trẻ sơ sinh thở máy bao gồm sử dụng ống nội khí quản có kích thước chính xác để giảm thiểu sức cản đường thở và công hô hấp, tư thế bệnh nhân, chăm sóc điều dưỡng, vật lý trị liệu hô hấp, an thần và giảm đau, và phòng ngừa nhiễm trùng, cụ thể là viêm phổi liên quan máy thở và nhiễm trùng bệnh viện, cũng như phòng ngừa và điều trị các biến chứng như rò rỉ không khí và xuất huyết phổi. Các khía cạnh của thông khí ở bệnh nhân theo ECMO oxy hóa qua màng ngoài cơ thể và trong chăm sóc giảm nhẹ đang được quan tâm ngày nay. Cơ học phổi và kiểm tra chức năng trực tuyến cũng như capnography đang trở nên phổ biến hơn. Siêu âm tim bây giờ là một thói quen trong hầu hết các đơn vị sơ sinh. Quang phổ gần hồng ngoại NIRS là một công cụ hấp dẫn có khả năng giúp ngăn ngừa xuất huyết não thất và nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất. Siêu âm phổi là một công cụ chẩn đoán mới nổi và có thể làm tăng hiệu quả theo dõi trẻ sơ sinh thở máy. Mục đích của tổng quan tài liệu khoa học này là nhằm giải quyết các khía cạnh liên quan liên quan đến chăm sóc hô hấp và theo dõi trẻ sơ sinh thở máy xâm lấn nhằm giúp các bác sĩ tối ưu hóa hiệu quả chăm Giới thiệuCó một xu hướng ngày càng tăng trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh NICU, neonatal intensive care units sử dụng các chế độ thông khí không xâm lấn; tuy nhiên, thông khí xâm lấn vẫn thường cần thiết để điều trị cho trẻ sinh non và đủ tháng bị suy hô hấp [1, 2].Ngày nay, trẻ sơ sinh non tháng được rút nội khí quản tương đối nhanh chóng và thông khí xâm lấn kéo dài được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với sự phát triển của chứng loạn sản phế quản phổi BPD, bronchopulmonary dysplasia [3].Nhiều chế độ và chiến lược thông khí khác nhau có sẵn để tối ưu hóa thông khí cơ học và để ngăn ngừa tổn thương phổi do máy thở, và các chế độ thông khí nhắm mục tiêu theo thể tích đã báo cáo kết quả tốt hơn khi so sánh với các chế độ thông khí giới hạn áp lực [4].Các khía cạnh quan trọng cần được xem xét trong việc thở máy cho trẻ sơ sinh bao gồm sử dụng ống nội khí quản có kích thước chính xác, tư thế bệnh nhân, chăm sóc điều dưỡng, vật lý trị liệu hô hấp, an thần và giảm đau, và phòng ngừa nhiễm trùng, cụ thể là viêm phổi và nhiễm trùng bệnh viện. như điều trị các biến chứng như rò rỉ không khí và xuất huyết phổi [3, 5].Các khía cạnh của thông khí ở bệnh nhân đang ECMO extracorporeal membrane oxygenation và trong chăm sóc giảm nhẹ đang được quan tâm ngày nay. Theo dõi trẻ sơ sinh thở máy bằng cơ học phổi và kiểm tra chức năng trực tuyến cũng như capnography đang được sử dụng phổ biến hơn và siêu âm tim hiện nay là một thói quen trong hầu hết các đơn vị sơ sinh. Quang phổ gần hồng ngoại NIRS, near infrared spectroscopy đang trở thành một công cụ hấp dẫn trong việc giúp ngăn ngừa tổn thương thần kinh và siêu âm phổi là một công cụ chẩn đoán mới nổi và có thể có giá trị gia tăng trong việc theo dõi trẻ sơ sinh thở sóc điều dưỡng cá nhân hóa và điều trị hô hấp là rất quan trọng và ngày càng trở nên phổ biến trong các NICU. Người ta đã chứng minh rằng trung bình mỗi trẻ sơ sinh thở máy đòi hỏi phải có sự chăm sóc của một điều dưỡng trong 60% thời gian [6].Mục đích của chúng tôi là xem xét các tài liệu khoa học liên quan đến việc chăm sóc và theo dõi hô hấp cho trẻ sơ sinh thở máy xâm lấn nhằm giúp các bác sĩ tối ưu hóa hiệu quả chăm sóc đồng thời ngăn ngừa các tác dụng gây hại của điều Ống nội khí quảnỐng nội khí quản ETT, endotracheal tube, giao diện cơ bản giữa bệnh nhân và máy thở, là nền tảng cho thông khí thành công. Ống có kích thước phù hợp có thể được định nghĩa là ống có đường kính trong ID, inner diameter lớn nhất có thể sẽ thoải mái đi qua các dây thanh âm cung cấp một độ kín đủ để thông khí hiệu quả. Xác nhận sự tồn tại của một rò rỉ nhỏ ở áp lực hô hấp tối đa ≥ 20 cm H2O có thể giúp ngăn ngừa việc sử dụng một ống quá lớn [7]. Theo định luật của Poseuille, sức cản tỷ lệ nghịch với lũy thừa bậc bốn của bán kính ống ID, sức cản tăng khi ID ống giảm [8, 9]. Sức cản đặc biệt thường gặp ở các ống có ID ≤ 2,5 mm, với sự khác biệt nhỏ hơn mong đợi giữa các ống và 4 mm [8]. Chiều dài ống cũng làm tăng sức đề kháng, và nên cắt ống dài không cần thiết [9]. Các ống vai cũng đã được chứng minh là cung cấp ít sức đề kháng hơn ít hơn tới 50% và nên được xem xét, đặc biệt đối với các ống ID nhỏ hơn [9, 10]. Bảng 1 xuất phát từ các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm, nên hướng dẫn lựa chọn kích thước ống ban đầu [11].Đường thở ở trẻ sơ sinh khác với trẻ lớn hơn > 8 tuổi và người lớn có phần hẹp nhất nằm ở sụn nhẫn [12]. Mặc dù những phát hiện gần đây đã đặt nó vào câu hỏi, tính năng giải phẫu này đã hướng dẫn nhiều năm thực hành với việc sử dụng ống nội khí quản không bóng chèn UTT, uncuffed endotracheal tubes cho trẻ nhỏ, trẻ nhũ nhi và trẻ sơ sinh [13]. Kể từ khi phát triển bóng chèn thể tích cao áp lực thấp HVLP, high- volume low-pressure, ống nội khí quản có bóng chèn CTT, cuffed endotracheal tubes đã được sử dụng ngày càng nhiều ở trẻ nhỏ, trẻ nhũ nhi và thậm chí cả trẻ sơ sinh [14]. Một báo cáo năm 2016 về các mô hình thực hành hiện tại của Hiệp hội Gây mê Nhi khoa Hoa Kỳ cho thấy 60% số người được hỏi đã sử dụng CTT trên trẻ sơ sinh đủ tháng > 50% thời gian [7]. Mặc dù một số báo cáo ngắn hạn đã coi CTT an toàn khi sử dụng ở trẻ sơ sinh không có tỷ lệ biến chứng lớn hơn UTT với điều kiện áp lực bóng chèn được theo dõi [15, 16], cũng đã có báo cáo mâu thuẫn với những phát hiện đó [17, 18]. Dữ liệu về sự an toàn và hiệu quả của việc sử dụng CTT để thông khí kéo dài và tác động đến kết quả lâu dài, trong bối cảnh NICU, còn thiếu [14].Một số nghiên cứu so sánh đặt nội khí quản qua đường mũi so sánh với qua đường miệng nasotracheal versus orotracheal. Xẹp phổi sau khi rút ống nội khí quản có thể xảy ra thường xuyên hơn khi đặt nội khí quản đường mũi, đặc biệt ở trẻ sơ sinh cực kỳ nhẹ cân ELBW. Không có đường nào được chứng minh là tốt hơn so với cái kia, với tỷ lệ biến chứng tương tự như nhau [19].Để xác nhận đặt ống nội khí quản đúng trên lâm sàng, cần kết hợp các dấu hiệu lâm sàng phế âm nghe ở vùng nách, sự nở rộng của lồng ngực, tăng nhịp tim và ngưng tụ hơi nước thì thở ra có thể nhìn thấy trên ống và theo dõi CO2 thở ra. Mặc dù hiệu quả trong hầu hết các tình huống, chúng phải được giải thích một cách thận trọng trong bối cảnh ngừng tim [20].Sau khi đặt nội khí quản thành công, đặt ống ở độ sâu chính xác là rất quan trọng. Đặt quá sâu có thể dẫn đến đặt nội khí quản vào phế quản gốc bên phải, gây tràn khí màng phổi và/hoặc xẹp phổi. Đặt quá nông khiến bệnh nhân có nguy cơ cao tuột ống nội khí trí an toàn lý tưởng cho đầu ETT là vị trí giữa khí quản, thường ở mức T1-T2 [21-23]. Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh ELBW, mức độ của carina có thể cao ở T3, thay vì T4 thông thường, sẽ làm cho vị trí giữa khí quản cao hơn một chút [23].Một số quy tắc và công thức đã được phát triển để giúp dự đoán chiều dài ống lý tưởng [24]. Quy tắc phổ biến 7-8-9, được phát triển bởi Tochen [25], ở dạng đơn giản hóa có thể được dịch là 6+ trọng lượng trẻ đối với đặt nội khí quản qua đường miệng, giả định mối quan hệ tuyến tính giữa trọng lượng cơ thể và chiều dài ống thích hợp. Peterson và cộng sự [26] và Amallyo và cộng sự [27] đã đặt nghi vấn đối với trẻ sơ sinh ELBW, vì việc sử dụng công thức của Tochen sẽ dẫn đến đặt sâu quá mức của ETT, trong phân nhóm bệnh nhân đó. Kempley và cộng sự [28] đã chứng minh mối quan hệ tuyến tính giữa chiều dài ống ETT với tuổi thai nhưng không phải với trọng lượng cơ thể và đề xuất một mô hình sử dụng tuổi thai được trình bày dưới dạng bảng để dự đoán chiều dài ETT tốt hơn Bảng 1. Tuy nhiên, Flinn et al. [29] không thể tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa bảng tuổi thai của Kemple và công thức trọng lượng cơ thể của Tochen để ước tính chiều dài ETT, mặc dù nghiên cứu của ông bị giới hạn bởi việc đưa vào một số lượng nhỏ trẻ sơ sinh cực kỳ sớm và/hoặc ELBW. Điều này có thể có nghĩa là dữ liệu tuổi thai chủ yếu liên quan đến trẻ sơ sinh 1 Độ sâu đặt ống nội khí quản cho đặt nội khí quản qua miệng và qua mũi ở trẻ sơ sinh [28].Tuổi thai tuầnCân nặngkgChiều dài NKQ đến môi cmChiều dài NKQ đến lỗ mũi cm quang ngực vẫn là tiêu chuẩn vàng để xác nhận đặt ống đúng vị trí [30]. Mặc dù các phương pháp kỹ thuật khác đã cho thấy sự hứa hẹn ví dụ siêu âm, chúng đòi hỏi phải có kỹ năng chuyên môn đặc biệt hoặc không rộng rãi và/hoặc có sẵn [31].Ống phải được cố định để đảm bảo di động tối thiểu có thể với đầu của bệnh nhân được giữ ở tư thế trung lập [21]. Một số phương pháp cố định ống đã được báo cáo, nhưng hiện tại không đủ bằng chứng để chỉ ra một phương pháp cụ thể so với phương pháp khác [32].3. Tư thế bệnh nhânỞ trẻ sơ sinh thở máy, người ta đã quan sát thấy rằng các tư thế khác với tư thế nằm ngửa tiêu chuẩn, chẳng hạn như tư thế nằm sấp, có thể cải thiện công hô hấp. Lợi ích của các tư thế này chưa được xác định rõ ràng đối với trẻ sơ sinh bị bệnh nghiêm trọng khi nhận MV. Một phân tích tổng hợp của Rivas-Fernandez và cộng sự, bao gồm 19 thử nghiệm với 516 người tham gia đã kết luận rằng bằng chứng về chất lượng thấp đến trung bình ủng hộ tư thế nằm sấp cho thấy cải thiện oxy hóa ở trẻ sơ sinh được thở máy. Tuy nhiên, không có bằng chứng nào được tìm thấy cho thấy các tư thế cơ thể cụ thể trong quá trình thở máy ở trẻ sơ sinh có hiệu quả trong việc tạo ra sự cải thiện bền vững và liên quan đến lâm sàng [33]. Có thể có thêm lợi ích trong việc nâng đầu giường lên một chút để cho phép mở rộng phổi. Tư thế này nên được thay đổi định kỳ để tránh ứ đọng dịch tiết ở đáy phổi [33].Tư thế nằm ngửa của trẻ sơ sinh khi thở máyMặc dù không có câu trả lời dứt khoát, trẻ sinh non, vì nguy cơ xuất huyết quanh não thất và ảnh hưởng của tư thế đầu trên dẫn lưu tĩnh mạch cảnh, nên nằm sao cho đầu ở tư thế giữa, ít nhất là khi nguy cơ xuất huyết là lớn nhất, đó là trong ba ngày đầu tiên của cuộc đời [34].4. Vật lý trị liệu hô hấpBệnh nhân sơ sinh có các đặc điểm sinh lý như duy trì và giải phóng đường thở khó khăn, kích cỡ đường thở nhỏ hơn, ít đường dẫn khí bàng hệ, thành ngực đàn hồi tốt, ổn định đường thở kém và dung tích cặn chức năng thấp hơn [35, 36]. Một lượng nhỏ chất nhầy có thể tạo ra sự gia tăng lớn sức cản đường thở, làm giảm lưu lượng không khí và, không có lưu lượng thở ra làm cho dịch tiết không bị thải ra ngoài. Một số thao tác trị liệu bằng đường hô hấp có thể cho phép đủ lưu lượng thở mà không dẫn đến đóng đường thở [35]. Sự hiện diện của ống nội khí quản có liên quan đến sự thanh thải đường thở bị tổn thương, cản trở phản xạ ho, làm suy yếu chức năng thanh thải niêm mạc và có thể làm tăng sản xuất chất nhầy [35, 36]. Các thủ thuật vật lý trị liệu thực hiện xung quanh thời điểm rút nội khí quản cho thấy sự cải thiện các triệu chứng phổi với sự giảm tỷ lệ mắc xẹp phổi sau rút ống [35, 36]. Các kỹ thuật vật lý trị liệu hô hấp dẫn đến các tác động lên cơ học của phổi, cải thiện thông khí và tạo điều kiện cho việc loại bỏ dịch tiết để tránh tắc nghẽn phế quản, cho phép duy trì tốt đường thở và tạo điều kiện cho cai máy thở [37, 38]. Tuy nhiên, một số tác giả báo cáo rằng không có đủ bằng chứng để xác định liệu vật lý trị liệu hô hấp tích cực có lợi cho trẻ sơ sinh khi thở máy hay không. Theo truyền thống, vật lý trị liệu hô hấp ở trẻ sơ sinh bao gồm nhiều kỹ thuật tư thế, dẫn lưu tư thế, các kỹ thuật chủ động như rung và vỗ, và hút [39]. Gần đây, các kỹ thuật phục hồi chức năng hô hấp khác như tăng bơm phồng phổi hyperinflation đã được áp dụng [35]. Mỗi loại đều có chỉ định và chống chỉ định và chúng thường được sử dụng kết hợp nên rất khó xác định hiệu quả chính xác của từng kỹ thuật cụ thể [39]. Các nghiên cứu sâu hơn vẫn cần thiết để giải quyết vấn đề này. Thao tác trên ngực ở trẻ sơ sinh không phải là không có nguy cơ và chỉ nên được thực hiện bởi những nhân viên được đào tạo có trình độ chuyên môn cao [35]. Các phiên vật lý trị liệu nên ngắn và nên đi trước khi cho trẻ ăn [38].5. Chăm sóc điều dưỡngCác điều dưỡng chăm sóc trẻ sơ sinh được thở máy phải đối mặt với nhiều thử thách. Quan sát màn hình theo dõi, thiết bị thông khí, hệ thống cung cấp oxy và tình trạng oxy hóa của bệnh nhân cùng với chính bệnh nhân là những thành phần thiết yếu của chăm sóc điều dưỡng. Thiết bị có độ nhạy cao rất hữu ích cho việc theo dõi bệnh nhân. Giới hạn báo động trên và dưới đối với nhịp tim, hô hấp, huyết áp và độ bão hòa oxy được đặt trên cơ sở bằng chứng hiện tại và tiêu chuẩn chăm sóc cụ thể của NICU [40].Các khía cạnh chính của chăm sóc bao gồm điều chỉnh thân nhiệt, tư thế tối ưu, giải phóng đường thở, tình trạng huyết động ổn định và dinh dưỡng đầy đủ để duy trì sự tăng trưởng và phát triển [41].Giao tiếp cởi mở, trung thực với gia đình là cần thiết để giảm bớt sự lo lắng của họ [42].Điều dưỡng phải cung cấp một môi trường an toàn cho trẻ sơ sinh trong đơn vị và điều chỉnh các chính sách kiểm soát nhiễm trùng [40].Rửa tay, cách ly, giám sát và sàng lọc khách là những khía cạnh liên quan đến các điều dưỡng trong các NICU [40].Chăm sóc trẻ sơ sinh thở máyChăm sóc Kangaroo mang lại lợi ích cho trẻ sơ sinh thở máy ổn định, miễn là quy trình được thực hiện an toàn theo các quy trình điều dưỡng chuyển từ và trở lại lồng ấp [43, 44].6. Làm ấm và làm ẩm không khíĐặt nội khí quản giúp loại bỏ các cơ chế tự nhiên của quá trình lọc, làm ẩm và làm ấm không khí hít vào [45].Không khí được hít vào mũi được làm ấm và làm ẩm gần 90% theo thời gian nó đi qua hầu họng [45] Việc sử dụng oxy khô làm giảm hàm lượng nước của không khí được hít vào, và sử dụng đường thở nhân tạo bỏ qua vùng mũi hầu và miệng hầu nơi làm ẩm của khí chủ yếu diễn ra [46].Nếu độ ẩm của khí được hít vào không được đầy đủ, có thể xảy ra rối loạn chức năng thanh thải, viêm và hoại tử biểu mô phổi, ứ dịch tiết khô, xẹp phổi, xâm nhập vi khuẩn vào niêm mạc phổi và viêm tạo độ ẩm và làm ấm khí thở được cung cấp cho trẻ sơ sinh trong quá trình thở máy thông qua nhánh hít vào của bộ dây máy thở [47]. Máy tạo độ ẩm được phân loại là chủ động nếu chúng có nguồn nhiệt, nước và lưu lượng. Các máy làm ẩm bốc hơi được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay trong các NICU. Khí đi vào trẻ sơ sinh đi qua bề mặt nước nóng [48]. Các hệ thống tinh vi bao gồm bình chứa, dây điện trở, thiết bị sưởi ấm và các thành phần khác được sử dụng phổ biến trong phòng chăm sóc đặc biệt [49].7. Khí dung và phun sươngLiệu pháp khí dung đã được chứng minh là một hình thức vận chuyển thuốc hiệu quả. Mặc dù sử dụng thường xuyên trong các NICU, việc phát triển các thiết bị phù hợp cũng như các thuốc vẫn đưa ra một thách thức [50, 51].Thiết bị cho quá trình aerosol hóa ở trẻ sơ sinh bao gồm ống hít định liều MDI, metered dose inhalers, buồng giữ holding chambers và máy phun khí dung nebulizers siêu âm – ultrasonic, phản lực – jet và màng rung – vibrating mesh, và máy tạo khí dung mao quản capillary aerosol generator [50, 52]. Ví dụ về các loại thuốc được sử dụng ở trẻ sơ sinh bị bệnh nặng là surfactant, corticosteroid, thuốc giãn phế quản, thuốc lợi tiểu, và thuốc chống vi rút và thuốc vận mạch [50, 51].Các đặc điểm đặc biệt của dân số sơ sinh thể tích khí lưu thông và dung tích cặn chức năng thấp, nhịp thở cao, thời gian cư trú của hạt rút ngắn và đường kính đường thở nhỏ hơn làm giảm lượng khí dung hít vào [50, 51]. Hiệu quả của các liệu pháp đường hô hấp chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác, bao gồm chính thiết bị, loại và tư thế của máy phun khí dung, đặc tính khí dung kích thước hạt, hình dạng và mật độ, điều kiện khí thông khí lưu lượng và độ ẩm, giao diện bệnh nhân và chế độ hỗ trợ thở [50-53].Các khuyến nghị hiện tại cho trẻ sơ sinh thở máy thông thường SIMV, AC, VG và VC và cho những trẻ đang điều trị bằng CPAP áp lực đường thở dương liên tục nhằm mục đích làm sạch đường thở nhân tạo trước khi phun sương, loại bỏ cảm biến lưu lượng máy thở ra khỏi đầu nối wye, sử dụng máy phun sương dạng lưới rung Aeroneb, Pari e-Flow hoặc MDI với buồng giữ, đặt thiết bị vào nhánh hít vào trong bộ dây máy thở cách đầu nối 20 cm và tối ưu hóa hỗ trợ hô hấp tăng thời gian hít vào càng nhiều càng tốt, giảm nhịp hô hấp càng nhiều càng tốt, bỏ qua máy tạo độ ẩm và duy trì sự gia nhiệt luồng không khí trong quá trình phun sương [53].8. Phòng chống nhiễm trùngNhiễm trùng, và phòng ngừa của nó, là một mối quan tâm quan trọng ở bệnh nhân thở máy sơ sinh, đặc biệt là những trẻ có cân nặng khi sinh rất thấp. Viêm phổi liên quan đến máy thở VAP, được định nghĩa là nhiễm trùng phổi được chẩn đoán ở bệnh nhân thở máy sau 48 giờ [54], là dạng nhiễm trùng bệnh viện phổ biến thứ hai và là biến chứng liên quan đến thiết bị phổ biến xảy ra với tỷ lệ thay đổi là 2,3 đến 10,9 đợt trên 1000 ngày máy thở ở các nước phát triển [55-57].Không có tiêu chuẩn được chấp nhận phổ biến để chẩn đoán VAP trong thời kỳ sơ sinh [58]. Hướng dẫn chẩn đoán VAP cho trẻ sơ sinh dưới 12 tháng tuổi đã được sử dụng ở trẻ sơ sinh, theo đó, để được chẩn đoán mắc VAP, bệnh nhân thở máy phải có dấu hiệu lâm sàng ít nhất một trong những điều sau đây thở nhanh, ngưng thở và/hoặc co giật, tăng nhu cầu oxy bổ sung, tăng các cài đặt máy thở để đạt được các giá trị hô hấp mục tiêu, lượng dịch tiết, tần suất các lần mất độ bão hòa, X quang thâm nhiễm kéo dài hoặc đông đặc phổi trong hai lần chụp X quang liên tiếp sau khi bắt đầu thở máy và các tiêu chí vi sinh vật phân lập vi sinh vật thu được từ rửa phế quản hoặc phân lập vi sinh vật trong nuôi cấy máu mà không có bất kỳ ổ nhiễm trùng khác, hoặc kiểm tra mô bệnh học [59, 60]. Nghiên cứu vi sinh học của dịch hút khí quản không đáng tin cậy để chẩn đoán VAP vì việc vi khuẩn cư trú đường thở không thể được loại trừ bằng kỹ thuật này. Tiêu chuẩn để lấy mẫu vi sinh của đường thở là rửa phế quản phế nang bronchoalveolar lavage bằng nội soi và lấy mẫu bệnh phẩm bằng bàn chải được bảo vệ protected specimen brush, có đặc tính xâm lấn, không sử dụng phổ biến ở trẻ sơ sinh được đặt ống nội khí quản có đường kính nhỏ, nên thường được sử dụng thay thế bằng rửa phế quản phế nang mù được bảo vệ blind-protected bronchoalveolar lavage[61].Một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến sự xuất hiện của VAP. Trong số này, thời gian thở máy và trẻ sơ sinh ELBW dường như có ý nghĩa nhất trong phân tích đa biến [60, 61], mặc dù những thời gian khác như thời gian nằm viện, đặt nôi khí quản lại, cho ăn đường ruột, thở máy, truyền máu, nhẹ cân, sinh non, loạn sản phế quản phổi và dinh dưỡng đường tĩnh mạch đã được xác định trong một phân tích tổng hợp gần đây của các nghiên cứu quan sát [62]. Ngược lại, việc giảm tần suất thay dây máy thở thay đổi từ bảy đến 14 ngày dường như không ảnh hưởng đến tỷ lệ VAP [62].Các tác nhân phổ biến nhất liên quan đến VAP là vi khuẩn gram âm đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter và các loài Klebsiella mặc dù các vi khuẩn gram dương, cụ thể là coagulase negative staphylococci và Staphylo- coccus aureus, cũng đóng vai trò [61, 62, 64, 65]. Nuôi cấy vi khuẩn thường được thực hiện bằng lấy mẫu dịch hút khí quản được sử dụng. Không có sự đồng thuận cho điều trị ban đầu của VAP. Điều trị theo kinh nghiệm ban đầu nên bao gồm kháng sinh phổ rộng có độ bao phủ đối với vi khuẩn Gram dương và Gram âm, dựa trên các tác nhân gây bệnh có khả năng và mô hình kháng kháng sinh tại chỗ [65].VAP có liên quan đến việc tăng thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong [61]. Trong sổ đăng ký Neo- Kiss, Leistner và đồng nghiệp nhận thấy tỷ lệ mắc VAP có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh có cân nặng khi sinh từ 1000 g đến 1500 g [56], tùy thuộc theo kết quả từ các nhóm nghiên cứu khác nhau [64].Triển khai gói phòng ngừa VAP sơ sinh đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ VAP trong các NICU [64]. Các gói như vậy, áp dụng một số thực tiễn dựa trên bằng chứng, đã chứng minh dẫn đến cải thiện thực tiễn lớn hơn so với tổng lợi ích của mỗi thực hành trên chính nó [66]. Chúng nên bao gồm các thực hành liên quan đến tư thế đầu cao ở trẻ sơ sinh thở máy, sử dụng ống thông hút đàm kín, tần số thay đổi hệ thống hút, thay đổi thường quy của bộ dây máy thở, đánh giá sự sẵn sàng cho rút ống và đánh giá thận trọng về nhu cầu đặt lại, sử dụng các loại thuốc can thiệp vào axit dạ dày, sử dụng khử trùng ruột bằng kháng sinh và vệ sinh răng miệng, và sử dụng các dụng cụ hút miệng và khí quản riêng biệt [66]. Cũng như các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe khác, cải thiện giáo dục người chăm sóc và vệ sinh tay vẫn là một biện pháp rất quan trọng để kiểm soát tỷ lệ mắc bệnh An thần và giảm đauHiện nay người ta biết rằng trẻ sinh non nhạy cảm với cơn đau hơn trẻ lớn và việc đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn có những thay đổi sinh lý xác định căng thẳng và đau đớn, có thể giảm khi dùng thuốc an thần và thuốc giảm đau [67]. Ngày nay, việc phòng ngừa và điều trị đau và kích xúc là một thành phần thiết yếu của thực hành lâm sàng [67, 68]. Một nghiên cứu gần đây, bao gồm 18 NICU châu Âu, cho thấy chỉ có 46% trẻ sơ sinh thở máy xâm lấn được đánh giá đau liên tục [69]. Một nghiên cứu khác ghi nhận việc sử dụng thuốc giảm đau/an thần và đánh giá đau rất phổ biến nhưng vẫn rất khác nhau tại các bệnh viện ở Ý, bất chấp sự phổ biến của các hướng dẫn quốc gia, cho thấy cần phải cải thiện việc đánh giá đau thường xuyên và kiểm soát/dự phòng cơn đau ở tất cả trẻ sơ sinh [70].Sau khi đánh giá đau chính xác, nên điều trị đau và căng thẳng. Các biện pháp can thiệp phi dược lý như mút không có dinh dưỡng và sucrose phải được thử. Việc sử dụng chúng ở trẻ sơ sinh cực kỳ non tháng, không ổn định, đang thở máy cần được giải quyết [71].Không nên dùng thuốc an thần hoặc giảm đau định kỳ ở trẻ sơ sinh non tháng do những lo ngại về an toàn liên quan đến dược lý. Tuy nhiên, trẻ sơ sinh non tháng thở máy vẫn có thể cho sử dụng morphin. Hiếm khi sử dụng fentanyl hoặc remifentanil [71].Chúng tôi tập trung vào thuốc an thần và giảm đau thường được sử dụng trong các thuốc điều trị trong NICU midazolam, morphin và các loại thuốc phiện khác, cụ thể là fentanyl và remifentanil Bảng 2 [67, 72-77].Trong phòng sinh, midazolam mũi hiệu quả hơn ketamine để an thần đầy đủ cho trẻ sơ sinh cần đặt nội khí quản. Các huyết động và tác dụng hô hấp của cả hai loại thuốc này tương đương nhau [78]. Trẻ sinh non được điều trị MIST liệu pháp chất hoạt động bề mặt xâm lấn tối thiểu sẽ thoải mái hơn khi dùng thuốc an thần, nhưng cần thông khí thường xuyên hơn [79].Bảng 2. Thuốc an thần và giảm đau thường được sử điểmMidazolamĐược sử dụng rộng rãi trong các NICU, một vài thập kỷ trước. Liều truyền thông thường là 10-60 μg/kg/giờ. Ở trẻ rất thiếu tháng, tỷ lệ tụt huyết áp và xuất huyết não thất cao đã được báo cáo và chống chỉ định sử dụng [67]. Tuy nhiên, ngày nay, dữ liệu không đủ để thúc đẩy việc sử dụng truyền midazolam tiêm tĩnh mạch như một thuốc an thần cho trẻ sơ sinh đang được chăm sóc đặc biệt [72]. Gần đây tiếp xúc với midazolam có liên quan đến sự thay đổi cấu trúc trong sự phát triển vùng đồi thị và kết quả kém hơn phù hợp với rối loạn chức năng vùng đồi thị [73]. Dữ liệu cho thấy cần nghiên cứu thêm về hiệu quả và độ an toàn của midazolam ở trẻ sơ sinh trước khi sử dụng thường xuyên trong các được sử dụng trong truyền liều thấp 10 μg/kg/giờ để kiểm soát căng thẳng ở trẻ thở máy. Opioids kéo dài thở máy do ức chế ổ hô hấp [67]. Tuy nhiên, do thiếu các loại thuốc thay thế có sẵn, chúng được sử dụng trong thực hành lâm sàng ở trẻ sơ sinh với sự thay đổi rõ rệt giữa các NICU [74]. Mặc dù người ta biết nhiều về morphin ở trẻ sơ sinh, nhưng không đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng opioid thường quy ở trẻ sơ sinh thở máy. Opioids nên được sử dụng có chọn lọc, bằng đánh giá lâm sàng và đánh giá đau. Nếu cần dùng thuốc an thần, morphin an toàn hơn midazolam [75, 76].FentanylTruyền tĩnh mạch thường là 1,5 μg/kg/giờ. Nó có thể gây ra cứng thành ngực và co thắt thanh quản ở cả trẻ sơ sinh đủ tháng và sinh non. Có sự tích lũy đáng kể do thời gian bán hủy kéo dài ở trẻ sơ sinh non tháng, ngay cả khi dùng liều thấp. Vì vậy, nên tránh truyền fentanyl liên tục ở trẻ non tháng [67].RemifentanilLiều 1-4 μg/kg cho thấy có hiệu quả tương đương với chế độ morphin-midazolam khi đặt nội khí quản. Việc sử dụng nhanh remifentanil cung cấp không đủ thuốc an thần và có liên quan, như fentanyl, làm cứng thành ngực ở trẻ sơ sinh non tháng [77].Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát là cần thiết để kiểm tra xem lợi ích của thuốc an thần có cao hơn các nguy cơ biến chứng hay giao thức giảm đau và an thần ở trẻ sơ sinh nên được thực hiện trong mỗi NICU. Nó có thể làm tăng tiếp xúc thuốc phiện, nhưng dường như không ảnh hưởng đến kết quả phát triển thần kinh của trẻ cực kỳ non tháng [80]. Tuy nhiên, như với bất kỳ loại thuốc nào, khả năng phản ứng bất lợi ngắn và dài hạn phải được xem xét. Điều trị phi dược lý nên được sử dụng càng nhiều càng tốt [81, 82].Các chất ức chế thần kinh cơ không được khuyến cáo trong NICU. Một sự điều trị tạm thời có thể được sử dụng trong các thủ thuật chẩn đoán hoặc điều trị ngắn để tránh hậu quả huyết động của thuốc an thần sâu [83].10. Cai máy và rút ốngViệc cai máy và rút ống làm thay đổi công hô hấp từ máy thở đến bệnh nhân và kiểm soát của trung khu hô hấp phải đủ để duy trì thông khí phế nang với thể tích khí lưu thông 4 ml/kg [84]. Thuốc giảm đau nên được giảm và dừng lại nếu có thể trước khi rút ống [85]. Khi sự thông khí của bệnh nhân được cải thiện, nên giảm FiO2 xuống dưới 0,40 và các thông số thông khí có thể được giảm cùng với khí máu bình thường, và trước tiên nên giảm thông số có hại nhất [86]. Methylxanthines rất hữu ích ở trẻ sơ sinh non tháng, và những quần thể này nên được bắt đầu bằng CPAP mũi hoặc HFNC high flow nasal cannula sau rút ống [86]. Steroid toàn thân và thuốc lợi tiểu có thể hữu ích để rút ống cho trẻ sinh non vẫn thở máy sau tuần đầu tiên của cuộc đời [86]. Thiếu máu có thể cần phải được điều chỉnh và huyết sắc tố trên 15 g/dl được chỉ định trong các trường hợp được chọn lọc [86]. Tư thế nằm sấp có thể hữu ích trong việc ổn định thành ngực và cải thiện cơ hoành. X quang phổi không cần thiết thường xuyên, trừ khi có bằng chứng lâm sàng về suy hô hấp [86].11. Mở khí quảnMở khí quản sơ sinh là một nhu cầu phổ biến của trẻ sơ sinh cần thông khí kéo dài. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật mở khí quản sớm giúp giảm tỷ lệ mắc chứng hẹp dưới thanh môn và hẹp khí quản ở trẻ được đặt nội khí quản trong thời gian dài và giúp cải thiện sự thoải mái, giảm nhu cầu an thần, corticosteroid toàn thân, cải thiện dinh dưỡng và tăng trưởng, khả năng cho ăn bằng miệng thành lập, phát âm với một van nói. Cải thiện khả năng sống sót của trẻ sơ sinh cân nặng cực kỳ thấp và rất thấp và trẻ sơ sinh bệnh lý phức tạp có thể dẫn đến thở máy kéo dài và đôi khi phải mở khí quản [87].Các chỉ định cho phẫu thuật mở khí quản sơ sinh đã thay đổi theo thời gian. Với nhu cầu thông khí lâu dài, nó đã trở nên phổ biến hơn [88]. Overman et al. đã thực hiện đánh giá hồi cứu 165 trẻ sơ sinh cần phẫu thuật mở khí quản và hỗ trợ máy thở với tuổi thai trung bình là 27 tuần từ 22-43 tuần và cân nặng khi sinh là 820 g từ 360 -860g. Tỷ lệ mở khí quản tổng thể là 6,9% 87/1345 đối với trẻ sơ sinh có cân nặng khi sinh ≤ 1000 g so với 0,9% 64/6818 đối với trẻ sơ sinh > 1000 g P 1000 g P 1000 g phạm vi 15-1270; P = 0,011 [88].Các chỉ định phổ biến cho phẫu thuật mở khí quản ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh bao gồm tắc nghẽn đường thở bẩm sinh hoặc mắc phải và các tình trạng mãn tính bệnh tim, bệnh thần kinh cơ và loạn sản phế quản phổi. Các quyết định về phẫu thuật mở khí quản ở trẻ sơ sinh liên quan đến việc xem xét cẩn thận một số yếu tố. Tỷ lệ tử vong, các kết quả ngắn hạn và dài hạn, triển vọng cho liệu pháp thông khí tại nhà và các biện pháp thay thế cho phẫu thuật mở khí quản nên được xem xét [89].Kỹ thuật mở khí quản sơ sinh nên được thực hiện trong phòng mổ [90]. Mở khí quản có khả năng gây khó khăn đáng kể. Kỹ thuật tỉ mỉ, kinh nghiệm phẫu thuật viên và chăm sóc chuyên khoa có thể đóng một vai trò trong việc giảm tỷ lệ biến chứng. Tuy nhiên, các biến chứng thường là nhỏ ở trẻ sơ sinh và không cần can thiệp phẫu thuật bổ sung [91].12. Thông khí trong chăm sóc giảm nhẹMặc dù có những tiến bộ trong y học sơ sinh và chăm sóc tích cực, có một số trẻ sơ sinh đang phải dùng phương pháp điều trị có hại, hoặc không còn có lợi và có thể ngừng sử dụng sau khi thảo luận với gia đình [92]. Mục đích của chăm sóc giảm nhẹ là giữ cho em bé thoải mái và hỗ trợ cha mẹ chăm sóc em bé theo mong muốn và niềm tin của họ [93, 94].Quá trình ngưng bao gồm giải thích cho cha mẹ những gì sẽ xảy ra; thành viên nào của nhân viên sẽ chịu trách nhiệm rút ống nội khí quản và tắt máy thở; hút qua ống thông mũi dạ dày xem xét không cho trẻ ăn ngay trước khi rút ống nội khí quản; các báo động của máy thở và màn hình nên được tắt trước khi ngắt kết nối; ống nội khí quản phải được hút trước khi lấy ra; cha mẹ nên được lựa chọn có mặt và bế trẻ. Việc rút các hình thức ít xâm lấn hoặc hỗ trợ hô hấp như áp lực đường thở dương liên tục qua mũi và oxy ống thông mũi có thể phù hợp nếu em bé sắp chết và tiếp tục cung cấp hỗ trợ hô hấp chỉ có tác dụng trì hoãn tử vong [92-95]. Các chất ức chế thần kinh cơ không bao giờ nên dùng khi rút máy thở. Nếu trẻ sơ sinh bị liệt, những lý tưởng này đã được cai máy hàng giờ đến vài ngày trước đó [93]. Thuốc giảm đau và thuốc an thần nên được chuẩn độ để giảm đau. Trẻ em thường bị đau, kích động và khó thở sau khi rút ống, cần tăng liều thuốc [92]. Trong một số trường hợp, không cần thiết phải tắt máy thở hoặc rút ống, các thông số của thông khí có thể được giảm cho đến khi đạt được giá trị tối thiểu, với việc giảm oxy. Thông khí không xâm lấn có thể được sử dụng để làm giảm các dấu hiệu suy hô hấp [93].13. Chăm sóc trong ECMOECMO oxy hóa màng ngoài cơ thể là một điều trị cho phép cung cấp hỗ trợ tim mạch-hô hấp. ECMO tĩnh mạch-tĩnh mạch VV làm tăng hàm lượng oxy trong máu tĩnh mạch. ECMO tĩnh mạch-động mạch VA, ngoài việc tăng hàm lượng oxy trong máu, có thể cung cấp hỗ trợ huyết động bằng cách tăng lưu lượng máu toàn thân. Kỹ thuật này, với sự hiện diện của bệnh lý phổi, sẽ cho phép phục hồi cấu trúc và chức năng phổi để đảm bảo sự sống sót của trẻ sơ sinh [96, 97].Sau khi bắt đầu VA-ECMO, các thông số thông khí có thể được nhanh chóng giảm xuống. Bệnh nhân nên duy trì trong suốt quá trình điều trị để cho phép phục hồi chức năng phổi với các cài đặt của phổi nghỉ FiO2 25-30%, áp lực hít vào tối đa PIP 20-25 cm H2O; thời gian hít vào Ti 0,5 – giây, tần số F 20-25 nhịp thở mỗi phút hoặc thậm chí ở áp lực đường thở dương liên tục CPAP với PEEP cao 10-12 cm H2O để duy trì dung tích cặn chức năng FRC mà không gây tổn thương phổi volutrauma, barotrauma hoặc atelectrauma. Trong VA-ECMO, điều cần thiết là tích hợp sự hiện diện của hai phổi và hai trái tim hoạt động song song. Cải thiện chức năng tim tự nhiên có thể làm giảm độ bão hòa oxy động mạch, nhưng với tăng cung cấp oxy khi bắt đầu VV-ECMO, việc cai máy từ hỗ trợ thông khí và huyết động nên được thực hiện từ từ và thận trọng, vì việc cung cấp oxy phụ thuộc vào chức năng cơ tim tự nhiên và mặt khác, phổi tự nhiên vẫn cung cấp trao đổi khí. Việc sử dụng PEEP cao có thể làm giảm lưu lượng máu phổi và cung lượng tim. Các thông số nghỉ cần đạt được sẽ giống như đối với VA-ECMO, nhưng chúng ta nên sử dụng theo dõi CO2 khí thở ra để tối ưu hóa PEEP [98-100].Trong quá trình điều trị ECMO, các chiến lược thông khí nhẹ nhàng và bảo vệ có thể và nên được sử dụng, mà không cần quan tâm đến thông khí/oxy hóa đã được đảm bảo bằng kỹ thuật ECMO [100].Khi bị tuột cannula cấp tính do kỹ thuật, các thông số thở máy cứu nguy phải được chỉ định rõ ràng và phải được cài đặt ngay trên máy thở theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân [99].14. Biến chứng Rò rỉ khí và Xuất huyết phổiHội chứng rò rỉ khí đề cập đến sự thoát khí từ cây khí quản vào nhu mô phổi và khoang màng phổi nơi bình thường nó không có mặt, và bao gồm tràn khí màng phổi, khí thũng mô kẻ phổi, tràn khí trung thất, tràn khí màng ngoài tim, tràn khí khoang phúc mạc, tràn khí dưới da, thuyên tắc khí hệ rỉ khí là một biến chứng phổ biến, xảy ra ở 40% trẻ sơ sinh thở máy [101]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm sinh non, cân nặng khi sinh rất thấp, điểm Apgar thấp, áp lực hít vào đỉnh cao, thể tích khí lưu thông cao, thời gian hít vào cao, hội chứng suy hô hấp, hội chứng hít phân su, hít nước ối, viêm phổi và giảm sản phổi [102]Rò rỉ khí thường xuyên nhất ở trẻ sơ sinh thở máy là tràn khí màng phổi. Các chiến lược thông khí khác nhau ảnh hưởng khác nhau đến nguy cơ tràn khí màng phổi, với bằng chứng cho thấy thông khí tần số cao [105], thông khí nhắm mục tiêu theo thể tích [106] và tăng PEEP [104] có liên quan đến giảm nguy cơ và áp lực dương liên tục CPAP có liên quan đến việc tăng nguy cơ tràn khí màng phổi [107, 108].Biểu hiện lâm sàng từ không triệu chứng đến suy hô hấp tiến triển nặng [102 ] và, trong trường hợp tràn khí màng phổi có áp lực gây ảnh hưởng đến huyết động [109 ]. Khám thực thể có thể cho thấy lệch khí quản, nâng ngực không đối xứng, phế âm giảm ở phía bị ảnh hưởng và tiếng tim mờ hoặc thay đổi [ 109 ]. Chẩn đoán thường được thực hiện bằng X quang [109]. Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh, các dấu hiệu kinh điển có thể khó nhận ra hơn. Một nghiên cứu đánh giá vai trò của các dấu hiệu X quang đặc biệt trong chẩn đoán tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh cho thấy 46% trẻ sơ sinh bị tràn khí màng phổi có các dấu hiệu X quang từ 0,5 đến 27 giờ trước khi chúng được chẩn đoán lâm sàng, cụ thể là dấu hiệu “deep sulcus sign” dấu hiệu vòm hoành sâu, dấu hiệu sọc trung gian, đáy phổi tăng sáng, tăng độ sắc nét của tim trung thất, 1⁄2 ngực tăng sáng và dấu hiệu cơ hoành kép [110 ]. Do đó, những dấu hiệu này nên được tìm kiếm ở trẻ sơ sinh thở máy để thực hiện chẩn đoán sớm tràn khí màng tràn khí màng phổi có áp lực đòi hỏi phải chẩn đoán và can thiệp ngay lập tức ngay cả trước khi có hình ảnh, và rọi đèn ánh sáng lạnh transillumination có vai trò trong những trường hợp này [101, 109 ].Các lựa chọn điều trị bao gồm điều trị bảo tồn, rửa nitơ bằng oxy, chọc hút bằng kim, dẫn lưu ngực và đặt ống thông đuôi lợn. Một nghiên cứu chỉ bao gồm các bệnh nhân người lớn báo cáo tỷ lệ tái hấp thu tự phát tràn khí màng phổi là 1,2% thể tích của hemithorax mỗi 24 giờ [ 110 ]. Một điều trị bảo tồn có thể có hiệu quả ngay cả ở trẻ sơ sinh thở máy [111, 112 ], nhưng sự can thiệp thường là cần thiết [111].Đặt trẻ sơ sinh dưới nồng độ oxy cao có thể đẩy nhanh quá trình tái hấp thu khí trong khoang màng phổi bằng cách tạo ra một gradient khuếch tán. Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh, kỹ thuật này bị hạn chế bởi độc tính oxy và tăng nguy cơ mắc bệnh võng mạc do sinh non [109].Chọc hút giải áp bằng kim là phương pháp điều trị ưu tiên trong các trường hợp khẩn cấp như tràn khí màng phổi có áp lực, nhưng có thể không hoàn toàn khắc phục tình trạng này [ 109, 111 ]. Phương pháp điều trị tràn khí màng phổi truyền thống nhất là đặt ống dẫn lưu ngực bằng phẫu thuật lồng ngực [109, 112, 113]. Tuy nhiên, một tổng quan hệ thống gần đây cho thấy không đủ bằng chứng để xác định hiệu quả và độ an toàn của việc hút kim so với dẫn lưu ống ngực trong điều trị tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh [114].Gần đây, ống thông đuôi lợn pigtail catheters đã được sử dụng để điều trị tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh, với bằng chứng là an toàn, hiệu quả và giảm sự khó chịu trong khi đặt và biến chứng [109] kể cả ở trẻ sơ sinh non tháng [115].Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trong tương lai là cần thiết để xác định phương pháp nào là ưu việt hơn trong điều trị tràn khí màng phổi sơ sinh ở bệnh nhân thở máy. Xuất huyết phổi là một tình trạng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, được đặc trưng bởi chảy máu ồ ạt trong nhu mô phổi và đường thở, với tỷ lệ tử vong trên 50% trong thời kỳ sơ sinh [116]. Các yếu tố nguy cơ phù hợp nhất cho sự xuất hiện của nó là sinh non, hội chứng suy hô hấp RDS, sử dụng chất hoạt động bề mặt ngoại sinh và còn ống động mạch PDA, đặc biệt ở trẻ sinh non dưới 28 tuần tuổi và/hoặc cân nặng khi sinh <1000 gram. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm khí phế thủng phổi PIE, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng phổi, nhiễm toan chuyển hóa, sốc, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, rối loạn đông máu lan tỏa DIC, điều trị ECMO, bệnh lý rối loạn đông máu di truyền, sang chấn đường thở đặc biệt là sau khi đặt nội khí quản [118].Xuất huyết phổi biểu hiện lâm sàng với chức năng phổi nhanh chóng xấu đi phụ thuộc vào cường độ của xuất huyết, với tình trạng thiếu oxy, tăng CO2 máu và nhu cầu tăng thông số thông khí. Máu có thể được nhìn thấy trong hầu họng hoặc khí quản. Dấu hiệu toàn thân với nhiễm toan chuyển hóa và sốc. Các thử nghiệm nên bao gồm chụp X-quang ngực, siêu âm tim để loại trừ PDA, xử lý nhiễm trùng huyết và sàng lọc cuối cùng các bệnh di truyền nếu không phát hiện được các yếu tố nguy cơ khác [119].Điều trị nên bao gồm các biện pháp hỗ trợ chung truyền máu, huyết tương hoặc tiểu cầu, theo chỉ định; điều chỉnh nhiễm toan chuyển hóa; thuốc tăng co bóp để cải thiện huyết áp hệ thống; Điều trị PDA trừ giảm tiểu cầu nặng; điều trị bằng kháng sinh bao gồm vancomycin và bao phủ cả vi khuẩn gram âm [118, 119].Chiến lược thông khí được sử dụng chủ yếu dựa trên các quan sát thực nghiệm, không có khuyến nghị dựa trên bằng chứng. Trong hỗ trợ thông khí thông thường, khuyến nghị tăng cài đặt tần số cao hơn F, áp lực dương cuối thì thở ra cao hơn PEEP và áp lực đường thở trung bình cao hơn Pāw. Mặc dù không có bằng chứng, các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng sự hỗ trợ với thông khí dao động tần số cao HFOV cho phép kiểm soát nhiều trường hợp xuất huyết phổi hơn khi so sánh với hỗ trợ thông thường [118, 119].Các biện pháp điều trị cụ thể khác bao gồm điều trị bằng yếu tố tái tổ hợp VIIa liều, tần suất và tính nhất quán của đáp ứng chưa được thiết lập ở bệnh nhân sơ sinh, epinephrine nebulized, và tiêm epinephrine lặp lại 0,5 ml pha loãng 1 qua ống nội khí quản [108].15. Giám sát trẻ sơ sinh thông khíCùng với việc chăm sóc hô hấp cho trẻ sơ sinh thở máy, theo dõi thông khí có tầm quan trọng rất lớn, đối với oxy hóa máu tốt, tránh tăng CO2 máu và giảm CO2 máu, cả hai đều liên quan đến các tác động xấu không chỉ đối với sinh non mà còn đối với não bộ. Đo oxy hóa xung SpO2, pH và khí máu, đo carbon dioxide qua da và capnography là tiêu chuẩn chăm sóc trong hầu hết các NICU thực tế [120]. Capnography là một công cụ tiêu chuẩn ở bệnh nhân người lớn và trẻ em thở máy, nhưng nó có những hạn chế về sinh lý và kỹ thuật ở trẻ sơ sinh. Tốc độ hô hấp cao và thể tích khí lưu thông thấp ở trẻ sơ sinh đòi hỏi phải có cảm biến dòng chính với thời gian phản ứng nhanh và khoảng chết tối thiểu hoặc lưu lượng hút thấp khi sử dụng các phép đo dòng bên. Những yêu cầu kỹ thuật này rất khó thực hiện ở trẻ sơ sinh và CO2 cuối triều đo được Pet CO2, phản ánh CO2 phế nang thường gây hiểu lầm và chủ yếu là sử dụng phương pháp capnography để đánh giá xu hướng của Pet CO2 [121].Chức năng và cơ học phổi trực tuyến hiện đang là công cụ có giá trị để hỗ trợ ra quyết định lâm sàng trong việc quản lý trẻ sơ sinh thở máy. Chúng là một công cụ để đánh giá tình trạng bệnh nhân, đánh giá điều trị và hướng dẫn quản lý trẻ sơ sinh trên máy thở. Kiến thức về biểu đồ sóng phổi cũng cải thiện sự hiểu biết về sinh lý phổi và sinh lý bệnh học và phản ứng của họ với hỗ trợ thở máy [122, 123 ]. Các máy thở mới hiện cung cấp thông tin như vậy và các bác sĩ lâm sàng nên làm quen với âm tim sơ sinh là một công cụ có giá trị và ngày càng được sử dụng nhiều trong NICU và có thể đóng góp đáng kể vào việc quản lý huyết động của trẻ sơ sinh thở máy. Nó có vai trò chính trong việc loại trừ khuyết tật tim bẩm sinh, trong đánh giá tăng áp phổi, trong đánh giá các trường hợp hạ huyết áp hoặc sốc, và đáp ứng với trị liệu, cũng như trong quản lý còn ống động mạch [124].NIRS đo độ bão hòa oxy trong khu vực não và có thể đưa ra cảnh báo sớm về mức độ lưu lượng máu não và oxy hóa não thấp, có khả năng giúp ngăn ngừa xuất huyết não thất hoặc nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất ở trẻ sơ sinh [125].Siêu âm phổi là một công cụ chẩn đoán mới nổi và có thể có giá trị gia tăng giúp theo dõi do bệnh lý cụ thể vốn có trong sự non nớt của phổi cũng như độ nhạy cảm đặc biệt của trẻ sơ sinh khi tiếp xúc với bức xạ nhiều lần. [126]16. Kết luậnTóm lại, chúng ta có thể nói rằng thông khí xâm lấn thường là cần thiết để điều trị cho trẻ sơ sinh bị suy hô hấp, và bệnh nhân sơ sinh có đặc điểm sinh lý độc đáo. Mỗi tình huống lâm sàng đặt ra một sự chú ý toàn phần đối với tình trạng lâm sàng chung của bệnh nhân và các bệnh kèm theo. Chăm sóc hô hấp phải được cá nhân hóa và cần phải thích nghi với đặc điểm của bệnh nhân, tình trạng lâm sàng, bệnh kèm theo và tiên lượng tổng thể. Tầm quan trọng của tổng quan này là làm nổi bật các khía cạnh quan trọng cần được thực hiện trong quá trình chăm sóc trẻ sơ sinh thở máy để tối ưu hóa thông khí và theo dõi bệnh nhân, đồng thời không gây ra các tổn thương có thể do thông khí không đầy đủ. Bài viết bởi Bác sĩ Trương Ngọc Hải - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Cai máy thở là quá trình giảm dần sự hỗ trợ của máy thở và tăng dần thở tự nhiên của người bệnh để có thể đạt chỉ tiêu khi bỏ máy thở. Quá trình này có thể diễn ra vài ngày đến vài tuần, thậm chí hàng tháng. Cai máy thở đối với bệnh nhân khi đã xử lý được nguyên nhân phải thông khí, duy trì trao đổi khí với mức hỗ trợ thấp nhất khả năng tự thở 60 và PEEP 90 mmHg không có vận mạchNguyên nhân dẫn đến đặt nội khí quản đã được giải chuẩn rút nội khí quảnThông khí phút 10 L/phútChỉ số thở nhanh nông Tobin Index < 105Khoảng chết < 50%MIF maximal inspiratory force < - 20 mmHg Chỉ số thở nhanh nông là một trong các tiêu chuẩn rút nội khí quản 2. Các bước thực hiện quy trình cai thở máyĐể cai máy thở thì bệnh nhân cần đáp ứng được các điều kiện cai máy, nếu không đáp ứng được điều kiện có thể nguy hiểm đến sức khỏe và tính mạng của người ba cách cai máy thở cơ bản cai bằng ống chữ T, IMV SIMV và PSV CPAP/PSCai máy thở bằng ống chữ T quá trình bỏ máy ngắt quãng thường thích hợp cho các trường hợp có tim phổi bình thường và thời gian thở máy ngắn dưới 3 ngày. Phương pháp này có những ưu điểm như đánh giá được khả năng thở tự nhiên thực sự của bệnh nhân, có thể sử dụng phép thử cơ lực của cơ hô hấp, đánh giá sớm và thường xuyên khả năng tự thở của bệnh nhân, thời gian cai có thể diễn ra nhanh hơn. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có một số nhược điểm như kỹ thuật viên sẽ mất nhiều thời gian hơn cho quá trình hơn, một số bệnh nhân khó chuyển ngay sang bỏ máy đột ngột, không bù được sức cản đường thở do ống nội khí quản, có thể làm bệnh nhân quá gắng sức và mệt mỏi cơ hoành. IMV/SIMV. Phương pháp này không làm mất thời gian của kỹ thuật viên, đồng thời nó rất dễ áp dụng. Nó đảm bảo thông khí phút tối thiểu. Bên cạnh đó nó còn có hệ thống báo động hiện đại. Ngoài ra, có thể sử dụng phương pháp này kết hợp với PSV CPAP/PS. Tuy nhiên, sử dụng phương pháp này cũng gặp một số nhược điểm như không có sự đồng thì giữa máy và bệnh nhân, nguy cơ gây công thở cao, có thể kéo dài thời gian quá trình cai, bệnh nhân mệt hơn và có thể làm cho tình trạng bệnh xấu đi. Hơi thở cơ học trên IMV/SIMV PSV CPAP/PS Phương pháp này cải thiện một số thông số của phương pháp IMV, và nó còn có một số ưu điểm như duy trì hoạt động của cơ hoành, tăng sự đồng thì giữa máy và bệnh nhân, bù lại công hô hấp yêu cầu, hỗ trợ tất cả các nhịp thở, tránh được các gánh nặng lên cơ hô hấp cho đến giai đoạn cuối cùng của quá trình cai máy thở. Tuy nhiên, nó cũng có một số nhược điểm như chế độ backup không chắc chắn, thông khí phút có thể rất biến động, tăng áp lực trung bình đường thở. 3. Khi bệnh nhân cai máy thất bại nên làm gì ?F fluid quá tải thể tích lợi tiểu nếu có chỉ địnhA airway resistance sức cản đường thở kiểm tra cỡ nội khí quản, tắc nghẽn hay quá nhỏ?I infection nhiễm khuẩn điều trị kháng sinh theo phác đồL lying down tư thế nằm, không đạt tỉ số thông khí/tưới máu V/Q nâng cao đầu giườngT thyroid, toxicity of drug tuyến giáp, ngộ độc thuốc kiểm tra chức năng tuyến giáp, kiểm tra lại danh mục thuốc đang sử oxygen thiếu oxy tăng oxy khi bệnh nhân bỏ máy wheezing co thắt điều trị bằng khí dungE electrolytes, eating điện giải, chế độ ăn điều chỉnh lại K/Mg/PO4/Ca, cung cấp năng lượng phù anti-inflammatory needed? nhu cầu thuốc chống viêm cân nhắc cho corticoids ở bệnh nhân hen, COPDN neuromuscular disease, neuro status compromised bệnh lý thần kinh cơ, trạng thái suy sụp thần kinh cân nhắc các bệnh lý như cơn nhược cơ, lupus ban đỏ, bệnh lý thần kinh do steroid/liệt, đảm bảo rằng bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn. Một số trường hợp bệnh nhân có thể thất bại trong quá trình cai máy thở Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ thăm khám và điều trị bệnh uy tín được nhiều Quý khách hàng lựa chọn. Tại Vinmec không chỉ có cơ sở vật chất, hệ thống máy móc y tế hiện đại mà còn có không gian, dịch vụ y tế toàn diện đi kèm với yêu cầu của Quý khách hàng. Đặc biệt người thực hiện thăm khám, điều trị, tư vấn sức khỏe tại Vinmec đều là các Y, Bác sĩ được đào tạo bài bản chuyên sâu sẽ đem lại sự hài lòng cho tất cả mọi đăng ký khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec, Quý Khách có thể liên hệ Hệ thống Y tế Vinmec trên toàn quốc, hoặc đăng ký khám trực tuyến TẠI ĐÂY. XEM THÊM Điều kiện để rút ống nội khí quản và cai máy thở Cai máy thở khó Quy trình kỹ thuật cai thở máy bằng phương thức thở và kiểm soát ngắt quãng đồng thì SIMV Hầu hết các bệnh nhân cần có đường thở nhân tạo có thể kiểm soát bằng đặt nội khí quản, tứ mà có thể Ống nội khí quản qua miệng ống thông qua miệngỐng nội khí quản qua mũi ống thông qua mũi Thông khí với oxy 100%Chuẩn bị thiết bị cần thiết kể cả thiết bị hútĐôi khi thuốcThông khí với oxy 100% khử nito bệnh nhân khỏe mạnh và kéo dài thời gian ngừng thở an toàn hiệu quả ít hơn ở bệnh nhân bệnh tim phổi nặng. Nên hút ngay bằng thiết bị hút mũi đinh tán để làm sạch các chất tiết và các chất khác từ đường thở. Áp lực trên sụn nhẫn Nghiệm pháp Sellick đã được khuyến cáo trước và trong suốt quá trình đặt nội khí quản để ngăn trào ngược thụ động. Tuy nhiên, phương pháp này có thể kém hiệu quả hơn người ta từng nghĩ và có thể làm ảnh hưởng đến tầm nhìn thanh quản khi soi thanh quản. Hầu hết người lớn có thể chấp nhận một ống có đường kính trong ≥ 8 mm; những ống này là thích hợp hơn những cái nhỏ vì chúng Có sức cản dòng khí thấp làm giảm công việc của hơi thởTạo điều kiện hút các chất bài tiếtCho phép đi qua ống soi phế quảnCó thể trợ giúp giải phóng từ thông khí cơ họcĐối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ≥ 1 năm, kích thước ống không còng được tính theo độ tuổi của bệnh nhân + 16/4; do đó, một 4-tuổi nên có một 4 + 16/4 = Ống nội khí quản 5 mm. Kích thước ống được đề xuất bởi công thức này nên được giảm 0,5 1 ống kích thước nếu một ống còng sẽ được sử dụng. Biểu đồ tham khảo xem bảng Hướng dẫn hồi sức tim phổi nhi - Đánh giá cơ học Hướng dẫn Hồi sinh Nhi khoa - Các biện pháp cơ học hoặc các thiết bị như băng khẩn cấp dành cho trẻ em Broselow hoặc Pedi-Wheel có thể nhanh chóng xác định kích thước lưỡi đèn soi thanh quản và ống nội khí quản thích hợp cho trẻ sơ sinh và trẻ với người lớn và đôi khi ở trẻ em, nên đặt một ống thông cứng vào ống, cẩn thận để ngăn ống thông 1 đến 2 cm đầu xa của ống nội khí quản, để đầu ống vẫn mềm. Ống thông phải được sử dụng để làm cho ống thẳng đến đầu cuff xa; từ điểm đó, ống được uốn cong lên khoảng 35° để tạo thành một thanh hình khúc côn cầu. Hình dạng thẳng này cải thiện việc đặt ống và tránh làm cản đường nhìn của bác sĩ trong khi đi qua dây thanh. Thông thường bơm căng cuff ở đầu xa ống nội khí quản bằng không khí để kiểm tra cuff; nếu kỹ thuật này được thực hiện, cần phải loại bỏ không khí trước khi đặt ống. Quan sát nắp thanh mônQuan sát cấu trúc thanh quản sau lý tưởng là dây thanhKhông đi qua ống trừ khi khí quản được đảm bảoĐèn soi thanh quản được thiết kế để giữ ở tay trái, và lưỡi đèn được đưa vào miệng và được sử dụng như một retractor để đẩy hàm và lưỡi lên và cách xa người soi thanh quản, cho bộc lộ họng sau. Tránh tiếp xúc với răng cửa và không đặt lực quá mức lên cấu trúc thanh quản rất quan quan trọng của việc xác định nắp thanh môn không thể phóng đại. Xác định nắp thanh môn cho phép bác sĩ nhận ra các mốc quan trọng của đường thở và xác định chính xác vị trí của lưỡi đèn soi thanh quản. Nắp thanh môn có thể che lấp thành sau họng, nơi nó lẫn với các màng nhầy màu hồng khác hoặc bị lạc trong chất tiết mà luôn tồn tại trong đường thở của bệnh nhân ngừng đã tìm thấy nắp thanh môn, người phẫu thuật có thể sử dụng một trong hai kỹ thuật để nâng nó lên Phương pháp tiếp cận lưỡi thẳng điển hình Người phẫu thuật lấy nắp thanh môn bằng đầu thanh quảnPhương pháp tiếp cận lưỡi cong điển hình Người phẫu thuật gián tiếp nâng nắp thanh môn và di chuyển nó ra khỏi vị trí của lưỡi dao bằng cách đẩy lưỡi dao vào trong xương chũmThành công với lưỡi cong phụ thuộc vào vị trí đúng của đầu lưỡi trong gốc lưỡi và hướng của lực nâng Xem hình Soi thanh quản bằng hai tay soi thanh quản bằng tay. . Nâng nắp thanh môn bằng cả hai kỹ thuật để thấy cấu trúc thanh quản sau sụn nhẫn, khuyết gian sụn phễu, thanh môn và dây thanh. Nếu đầu lưỡi quá sâu, các mốc thanh quản có thể bị bỏ qua hoàn toàn, và lỗ tối, lỗ tròn của thực quản có thể bị nhầm lẫn khi bộc lộ thanh việc xác định cấu trúc khó khăn, thao tác với thanh quản bằng tay phải đặt ở cổ trước trong khi vẫn tiếp tục dùng tay trái giữ ống soi thanh quản có thể tối ưu hóa hình ảnh thanh quản xem hình Nội soi thanh quản hai tay soi thanh quản bằng tay. . Một kỹ thuật khác bao gồm nâng đầu lên cao hơn nâng lên ở phần chẩm, chứ không phải mở rộng chẩm - đốt đội, làm xa hàm và cải thiện đường nhìn. Nâng đầu không thích hợp ở những bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ tử và rất khó khăn ở bệnh nhân béo phì người phải được đặt ở vị trí dốc hoặc tư thế đầu cao sẵn sàng trước. Trong quan sát tối ưu, dây thanh quản được nhìn thấy rõ ràng. Nếu không nhìn thấy dây thanh, ở mức tối thiểu, các mốc thanh quản sau phải quan sát được và đầu của ống phải được nhìn thấy qua khuyết gian sụn phễu và sụn sau. Bác sĩ phải xác định rõ các mốc thanh quản để tránh đặt nội khí quản vào thực quản. Nếu bác sĩ không chắc chắn ống này đang đi vào khí quản, không nên đặt khi tầm nhìn được tối ưu, tay phải đặt ống thông qua thanh quản vào khí quản nếu bác sĩ đã áp dụng ấn thanh quản trước bằng tay phải, người hỗ trợ nên tiếp tục áp dụng áp lực này. Nếu ống không qua dễ dàng, xoay một góc 90° theo chiều kim đồng hồ xoắn ống có thể giúp nó đi qua trơn tru hơn các vòng khí quản phía trước. Trước khi rút đèn soi thanh quản, bác sĩ nên xác nhận ống đó đi qua giữa dây. Độ sâu ống thích hợp thường là từ 21 đến 23 cm ở người lớn và gấp 3 lần so với kích thước ống khí quản ở trẻ em đối với ống nội khí quản 4,0 mm, sâu 12 cm, đối với ống nội khí quản 5,5 mm, sâu 16,5 cm. Ở người trưởng thành, ống, nếu vô tình đặt sâu, thường vào phế quản chính phải. Soi thanh quản bằng hai tay Áp lực được dùng vào cổ đối diện với hướng nâng trực tiếp của đèn soi thanh quản. Mũi tên cho thấy hướng nâng thang thanh quản và lực cổ cho cổ. 1. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 115 827–848, 2015. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120323–352, 2018. doi Một số thiết bị và kỹ thuật ngày càng được sử dụng cho đặt nội khí quản sau khi dùng soi thanh quản thất bại hoặc như một phương tiện đặt nội khí quản khởi đầu. Các thiết bị bao gồm Đèn soi thanh quản có gươngCác đường thở trên thanh môn khácDải sợi quang và các ống kính quang học Giới thiệu ốngMỗi thiết bị có những tinh tế riêng; bác sĩ có kỹ năng cơ bản soi thanh quản không nên cho rằng họ có thể sử dụng một trong những thiết bị này đặc biệt là sau khi sử dụng thuốc giãn cơ mà không cần phải làm quen với soi thanh quản có video và gương cho phép các bác sĩ nhìn xung quanh độ cong của lưỡi và thường đưa ra tầm nhìn tuyệt vời. Tuy nhiên, ống cần bẻ cong một góc lớn để đi quanh lưỡi và do đó có thể khó khăn hơn để thao tác và soi mềm và các ống kính quang học rất có thể thực hiện được và có thể được sử dụng ở bệnh nhân có giải phẫu bất thường. Tuy nhiên, thực tế là cần thiết để nhận ra các mốc thanh quản từ một phối cảnh sợi quang. So với soi thanh quản bằng video và gương, ống soi sợi quang khó làm chủ được và dễ bị các vấn đề về máu và chất tiết; Ngoài ra, chúng không tách rời và phân chia mô mà thay vào đó phải di chuyển qua các kênh cụ đặt ống thường được gọi là nong đàn hồi cao su là các ống thông bán cứng có thể được sử dụng khi nhìn được thanh quản gần tối ưu ví dụ, nắp thanh môn là nhìn thấy được, nhưng thanh quản không mở. Trong những trường hợp như vậy, dụng cụ đặt ống qua dọc theo mặt dưới của thanh môn; từ điểm này, nó có thể sẽ đi vào khí quản. Vào khí quản được nhận thấy bởi cảm giác, thầy được như là mũi cuộn qua các vòng khí quản. Ống nội khí quản sẽ đặt qua ống dẫn. Trong khi đi qua ống dẫn hoặc ống soi phế quản, đầu ống đôi khi qua phễu nắp thanh quản chính phải. Xoay ống 90 ° ngược chiều kim đồng hồ thường giải phóng đầu ống nội khí quản và cho phép nó chuyển động trơn tru. Thông nòng được lấy ra và bơm khí làm phồng cuff bằng cách sử dụng một ống tiêm 10 mL; một áp kế được sử dụng để đo áp lực vòng bít là < 30 cm nước. Kích thước của ống nội khí quản và kích thước vòng bít ảnh hưởng đến thể tích không khí cần thiết để có áp suất chính xác. Sau khi bơm cuff, Kiểm tra vị trí ống bằng nhiều cách, bao gồm Kiểm tra và nghe phổiPhát hiện carbon dioxideThiết bị phát hiện thực quảnĐôi khi chụp X-quang ngựcKhi đặt ống đúng vị trí, thông khí bằng tay sẽ nâng lồng ngực đối xứng, thở tốt trên cả hai phổi, và không có tiếng ở bụng thở ra có chứa carbon dioxide và khí trong dạ dày thì không; phát hiện carbon dioxide bằng thiết bị đo carbon dioxide cuối thì thở ra hoặc hình dạng sóng xác định vị trí khí quản. Tuy nhiên, trong tình trạng ngừng tim Ngừng tim Ngừng tim là ngừng hoạt động cơ tim dẫn đến không có sự lưu thông dòng máu. Ngừng tim làm ngừng dòng máu chảy vào các cơ quan quan trọng, không cung cấp được oxy, kết quả tử vong nếu không được... đọc thêm kéo dài tức là có ít hoặc không có hoạt động trao đổi chất, carbon dioxide có thể không phát hiện ngay cả khi đặt ống chính xác. Trong những trường hợp như vậy, một thiết bị phát hiện ở thực quản có thể được sử dụng. Các thiết bị này sử dụng một bóng có thể bơm phồng hoặc một ống tiêm lớn để áp dụng áp lực âm lên ống nội khí quản. Thực quản linh hoạt bị xẹp, và ít hoặc không có không khí vào được thiết bị; ngược lại, khí quản cứng không xẹp, và kết quả là có dòng khí xác nhận vị trí khí trường hợp không có ngừng tim, vị trí đặt ống thường được xác nhận bằng chụp X-quang ngực. Nếu bệnh nhân tự thở, thủ thuật đặt nội khí quản đường mũi có thể được sử dụng trong những tình huống khẩn cấp nhất định-ví dụ như khi bệnh nhân bị tổn thương miệng hoặc cột sống cổ nghiêm trọng như trấn thương, phù nề, hạn chế vận động khó khăn soi thanh quản. Đặt ống nội khí quản qua mũi là chống chỉ định tuyệt đối ở những bệnh nhân có gãy xương mặt hoặc nghi ngờ gãy xương nền. Trước đây, đặt nội khí quản đường mũi cũng được sử dụng khi các thuốc giãn cơ không có sẵn hoặc bị cấm ví dụ như trước viện, phòng cấp cứu nhất định và khi bệnh nhân thở nhanh, sâu, và vị trí đứng ví dụ những người bị suy tim Suy tim HF Suy tim HF là một hội chứng rối loạn chức năng tâm thất. Suy thất trái LV gây khó thở và mệt mỏi và suy thất phải RV gây tích tụ dịch ngoại vi và tích tụ dịch trong ổ bụng; các tâm thất... đọc thêm có thể hít qua ống. Tuy nhiên, có các phương tiện thông khí không xâm nhập ví dụ, hai mức áp lực dương Thông khí áp lực dương không xâm nhập NIPPV Thông khí cơ học có thể Không xâm lấn, liên quan đến các loại mặt nạ Xâm nhập, bao gồm đặt nội khí quản Lựa chọn và sử dụng các kỹ thuật thích hợp đòi hỏi sự hiểu biết về cơ học hô hấp. Có nhiều... đọc thêm [BiPAP], cải thiện khả năng tiếp cận và đào tạo về thuốc cho đặt nội khí quản, và các thiết bị đường thở mới làm giảm đáng kể việc đặt nội khí quản đường mũi. Cân nhắc thêm là các vấn đề với đặt nội khí quản đường mũi, gồm viêm xoang sau 3 ngày, và thực tế là các ống đủ lớn để cho phép soi phế quản ví dụ, ≥ 8 mm rất hiếm khi được đặt đường đặt nội khí quản đường, cần dùng một chất gây co mạch ví dụ, phenylephrine và gây tê tại chỗ ví dụ benzocaine, lidocaine vào niêm mạc mũi và thanh quản để ngăn ngừa chảy máu và để ngăn chặn phản xạ bảo vệ. Một số bệnh nhân cũng có thể cần thuốc an thần tĩnh mạch, opioid, hoặc thuốc gây nghiện. Sau khi đã chuẩn bị niêm mạc mũi, một ống khí quản mũi mềm đặt để đảm bảo vừa đủ của đường mũi và để làm ống dẫn cho thuốc tại chỗ cho họng và thanh quản. Đường thở họng mũi có thể được đặt bằng chất bôi trơn hoặc gây tê như lidocaine. Ống dẫn khí quản đường mũi sẽ được lấy ra sau khi niêm mạc hầu họng đã được xịt. Sau đó, ống nội khí quản đường mũi sẽ đặt vào khoảng 14 cm ngay phía trên đầu thanh quản ở hầu hết người lớn; vào thời điểm này, không khí chuyển động nên nghe được. Khi bệnh nhân hít vào, mở dây thanh, ống sẽ nhanh chóng đi vào khí quản. Thất bại khi chèn ban đầu thường gợi ý bệnh nhân ho. Các bác sĩ nên đoán trước sự kiện này, cho phép một cơ hội thứ hai vượt qua ống thông qua nắp thanh môn mở rộng. Các ống nội khí quản linh hoạt hơn có thể cải thiện khả năng thành công. Một số bác sĩ làm mềm ống bằng cách đặt chúng vào nước ấm để giảm nguy cơ chảy máu và làm cho chèn dễ dàng hơn. Một tiếng còi nhỏ có sẵn cũng có thể được gắn vào đầu ống gần đầu để khuếch đại tiếng ồn của không khí khi ống ở đúng vị trí trên thanh quản và trong khí quản. Các biến chứng bao gồm Chấn thương trực tiếpĐặt nội khí quản vào thực quảnLoét khí quản hoặc hẹpsoi thanh quản có thể gây tổn thương môi, răng, lưỡi, và vùng trên và dưới thanh ống vào thực quản, nếu không được nhận ra, gây ra không thông khí được và có thể bị tử vong hoặc tổn thương do thiếu oxy. Bơm vào ống trong thực quản gây ra, có thể dẫn trào ngược có thể gây ra hít phải dịch vị, thoả mãn thông khí van mặt nạ túi, và che khuất tầm nhìn trong nỗ lực đặt nội khí quản sau cứ ống qua họng nào làm chấn thương dây thanh quản; đôi khi loét, thiếu máu, và tê kéo dài xảy ra. Hẹp dưới thanh môn có thể xảy ra sau đó thường là 3 đến 4 tuần. Sự ăn mòn của khí quản là không phổ biến. Nó thường xuyên hơn do áp lực cuff cao quá. Hiếm khi xuất huyết từ các mạch máu lớn ví dụ như động mạch chủ, rò đặc biệt là rò khí quản thực quản và hẹp khí quản xảy ra. Sử dụng cuff có thể tích lớn, áp suất thấp với ống có kích thước phù hợp và đo áp lực cuff thường xuyên mỗi 8 giờ duy trì ở < 30 cm nước làm giảm nguy cơ hoại tử do thiếu máu, nhưng bệnh nhân bị sốc, với cung lượng tim thấp, hoặc nhiễm khuẩn huyết vẫn rất dễ bị tổn thương. Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Ngọc Phú - Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Thở máy thông khí cơ học có thể được định nghĩa là kỹ thuật mà qua đó khí được di chuyển đến và đi từ phổi thông qua một thiết bị bên ngoài được kết nối trực tiếp với bệnh nhân...Thông khí có thể được thực hiện bằng áp lực âm ngoài lồng ngực hoặc áp lực dương ngắt quãng. 1. Mục đích của thở máy là gì? Mục đích chủ yếu của thở máy nhằm cung cấp sự trợ giúp nhân tạo và tạm thời về thông khí và oxy hóa máu Về mặt sinh lý Điều chỉnh và kiểm soát thông khí phế nang, cải thiện oxy hóa máu động trì thông khí để khắc phục và dự phòng tăng thán hoá máu Tăng FiO2 và/ hoặc tăng PEEP ngăn xẹp phổi, giảm shunt, tăng dung tích khí cặn chức năng FRC và tận dụng kéo dài thời gian trao đổi động kiểm soát thông khí khi có nhu cầu như Gây mê làm phẫu thuật thủ thuật, bảo vệ đường thở và giảm áp lực nội sọ chấn thương sọ não, tai biến mạch não..., thủ thuật nội soi phế quản bơm rửa phế quản phế nang, lấy dị vậtGiảm tổn thương phổi do thở máyGiảm gánh nặng chuyển hóa nhờ giải phóng cơ hô hấp cơ hô hấp được nghỉ ngơi, phục hồi cơ hô hấp. Về mặt lâm sàng Giải quyết được tình trạng giảm oxy hóa máuGiải quyết được tình trạng tăng CO2 máuGiảm được tình trạng suy hô hấpNgăn ngừa và điều trị tình trạng xẹp phổiGiải quyết được tình trạng mệt cơ hô hấpCho phép sử dụng an thần gây mê =>giảm tiêu thụ oxy toàn thân hoặc cơ timCố định thành ngực, kiểm soát và bảo vệ đường thở Thở máy giúp ngăn ngừa tình trạng suy hô hấp ở người bệnh 2. Các chỉ định của thở máy là gì? Tổn thương phế nang Viêm phổi Nhiễm khuẩn, virus, sặc, hít...Phù phổi cấpHuyết động Do tim suy tim trái, NMCT cấp, THA, quá tải thể tích tuần do tim ARDS Nhiễm trùng cúm A, B; Sarcovi 2..., hít, đuối nước, truyền máu, dập phổi, độ huyết phổi, ung thư phổi Bệnh lý mạch máu phổi Thuyên tắc phổi do huyết khối Thường do huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới di chuyển lên tắc ối, thuyên tắc mỡ,... Tắc nghẽn đường thở Tắc nghẽn đường thở trung tâmKhối u xâm lấn khí phế quản lớnPhù mạchHẹp khí quảnTắc nghẽn đường thở trong lồng ngựcCơn hen phế quản nặng, nguy kịchĐợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Giảm thông khí phế nang Giảm thông do ức chế thần kinh trung ương Gây mê toàn thân, quá liều thuốc an thầnGiảm thông khí do rối loạn thần kinh cơ Xơ cột bên teo cơ, tổn thương tuỷ cổ, hội chứng Guillance barre, nhược cơ, uốn ván, rắn cắn cạp nia, hổ chúa,, teo cơ, ngộ thông khí do bệnh lý thành ngực và màng phổi Gù vẹo cột sống, chấn thương mảng sườn di động, tràn khí màng phổi vừa dẫn lưu vừa thở máy, tràn dịch màng phổi lượng lớnTăng nhu cầu thông khí Sốc nhiễm khuẩn, toan chuyển hóa nặng Máy thở được chỉ định trong trường hợp giảm thông do ức chế thần kinh trung ương do quá liều thuốc an thần 3. Các biến chứng của thở máy là gì? Chấn thương do áp lực Xảy ra khi có tình trạng giãn phổi quá mức do thông khí nhân biến chứng có thể gặpTràn khí màng phổiTràn khí trung thấtKhi người bệnh đang thở máy mà xuất hiện tràn khí có thể diễn biến rất nhanh và rất nặng gây suy hô hấp rất nhanh, đe doạ tính mạng người bệnh. Cần phải xử trí ngay lập chứng báo hiệu thường là tình trạng chống máy, áp lực đường thở tăng cao, , oxy tụt, người bệnh tím tái, nghe phổi phát hiện được tràn khí màng phổi thường 1 bên, hoặc dấu hiệu nghi ngờ tràn khí trung thất tràn khí dưới da vùng cổ.Biến chứng này có thể gặp nếu thông khí cho bệnh nhân với Vt cao quá, hoặc áp lực cao nguyên đường thở cao quá, nhất là ở bệnh nhân có tình trạng bẫy khí do tắc nghẽn phế quản hay có tình trạng phổi nhỏ ARDS, đặc biệt là khi có dùng phòng Đặt Vt và tốc độ dòng khí thích hợp, theo dõi thường xuyên các áp lực đường thở nhất là Pplateau và đo trí Mở màng phổi tối thiểu cấp cứu dẫn lưu khí, điều chỉnh lại thông số máy thở cho thích hợp bỏ PEEP, giảm Vt, giảm tốc độ dòng, giảm tần số, dùng an thần kiểm soát để bệnh nhân thở theo máy. Tổn thương phổi cấp Tổn thương phổi cấp có thể gặp khi thông khí nhân tạo. Nguyên nhân có thể cũng do áp lực đường thở cao Pplateau > 30 – 35 cmH2O, thông khí phút lớn, áp lực xuyên phế nang cao, phổi giãn quá mức, gây nên tổn thương màng phế nang – mao mạch. Auto PEEP Bệnh nhân được thở máy với Vt cao và tần số nhanh quá có thể xuất hiện auto-PEEP. Rối loạn trao đổi khí Có thể gặp rối loạn trao đổi khí và thăng bằng kiềm toan nếu thông số của máy được đặt không đúng tăng thông khí hoặc giảm thông khí quá mức. Nhiễm khuẩn bệnh viện Viêm phổi bệnh viện do thở máy là biến chứng hay gặp và nguy hiểm. Thường do các vi khuẩn bệnh viện đa kháng thuốc. Nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao nếu thông khí nhân tạo xâm nhập có đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản.Dự phòng Tuân thủ nghiêm ngặt các quy tắc khử khuẩn máy thở, các biện pháp dự phòng lây chéo trong chăm sóc bệnh đến viêm phổi do thở máy khi bệnh nhân có tình trạng sốt xảy ra sau 24 – 48 giờ thở máy. Cần chụp phổi và lấy dịch phế quản xét nghiệm vi khuẩn. Viêm phổi tại bệnh viện là một biến chứng của máy thở Xẹp phổi Xẹp phổi có thể xảy ra khi có nút đờm bít tắc lòng phế quản, hoặc do thể tích lưu thông thấp làm cho phổi giãn nở kém. Có thể xẹp 1 thuỳ, 1 phân thuỳ, hoặc vi xẹp phổi. Xẹp phổi làm cho tình trạng suy hô hấp nặng lên do rối loạn tỷ lệ thông khí/tưới máu tăng hiệu ứng shunt.Dự phòngBảo đảm khai thông đường hô hấp, tránh tắc dụng PEEP nếu không có chống chỉ định PEEP = 5 cmH2O, hoặc thông khí nhân tạo với Vt cao. Các biến chứng do ống nội khí quản, mở khí quản Ống nội khí quản vào 1 bên phế quản thường là bên phải, tổn thương thanh quản, khí quản, tắc ống do nuốt đờm, tuột ống nội khí quản,... Một số biến chứng khác Ảnh hưởng trên tim mạch Giảm cung lượng tim, hạ huyết áp nhất là khi dùng PEEP cao hoặc thể tích lưu thông cao.Rối loạn thận - tiết niệu Giảm tưới máu thận, tăng tiết ADH, ức chế yếu tố bài tiết Na của tâm nhĩ - hậu quả là giảm thanh lọc nước, gây ứ nước toàn loạn tiêu hoá Chướng bụng, liệt ruột, táo bón do nằm lâu; loét đường tiêu hoá do stress, xuất huyết tiêu hoá do áp lực nội sọ khi dùng loạn tâm thần. Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng. XEM THÊM Thở máy không xâm nhập NCPAP và BIPAP Thở máy không xâm lấn trong điều trị suy hô hấp cấp Đặt ống nội khí quản qua đường miệng Dịch vụ từ Vinmec

chăm sóc bệnh nhân thở máy qua nội khí quản